Anemia Hemolitik Autoimun: Studi dan Perawatan Laboratorium

Anemia Hemolitik Autoimun: Studi dan Perawatan Laboratorium!

Pada pasien dengan autoimmune hemolytic anemia’s (AIHAs) antibodi diinduksi melawan self-antigen pada permukaan sel darah merah.

Alasan pengembangan autoantibodi terhadap antigen pada permukaan sel darah merah tidak diketahui. Dalam beberapa kasus, autoantibodi dapat diinduksi setelah infeksi (mis. Pneumonia Mycoplasma, virus Epstein-Barr).

Insiden AIHA diperkirakan 10 kasus per 1 juta populasi. Pada banyak pasien, AIHA berhubungan dengan gangguan lain. Sekitar 40 persen AIHA dikaitkan dengan penyakit yang mendasarinya, sementara yang lain bersifat idiopatik. Tes anti-globulin Coombs merupakan investigasi penting dalam diagnosis anemia hemolitik autoimun.

Anemia Hemolitik Autoimun Antibodi Hangat:

Anemia hemolitik autoimun antibodi hangat adalah jenis anemia hemolitik imun yang paling umum. Anemia hemolitik antibodi hangat mungkin idiopatik atau sekunder akibat gangguan autoimun lainnya (seperti SLE), keganasan (seperti leukemia limfositik kronis, limfoma), atau infeksi virus (seperti HBV).

Anemia hemolitik antibodi hangat disebabkan oleh autoantibodi IgG dan antibodi bereaksi dengan antigen sel darah merah pada suhu tubuh. Kadang-kadang, antibodinya adalah IgA dan jarang IgM. Antigen pada permukaan sel darah merah, yang bereaksi dengan antibodi hangat biasanya merupakan penentu dalam kompleks Rh.

Patogenesis:

Sel darah merah pada pasien dengan anemia hemolitik antibodi hangat adalah hemolisis dengan dua mekanisme:

1. Fragmen komplemen C3b yang terbentuk selama aktivasi komplemen melekat pada permukaan sel darah merah. (Makrofag memiliki reseptor untuk wilayah Fc dari antibodi IgG dan C3b.) Antibodi IgG dan sel darah merah yang dilapisi C3b berikatan dengan reseptornya masing-masing pada makrofag, yang menyebabkan penelanan dan penghancuran sel darah merah oleh makrofag di limpa dan hati. Hemolisis ekstra-vaskular ini adalah mekanisme hemolisis yang paling umum pada anemia hemolitik autoimun antibodi hangat.

Adhesi sel darah merah yang dimediasi oleh antibodi dan C3b ke makrofag ditingkatkan ketika sel darah merah melewati tali dan sinus limpa, yang membawa sel darah merah ke kontak yang lebih dekat dengan makrofag limpa. Jika makrofag menelan hanya sebagian sel darah merah, sel darah merah yang tersisa menjadi sferosit. Karena sel darah merah spherocytic memiliki morfologi yang berubah, spherocyte juga dihancurkan oleh limpa.

2. Antibodi hangat berikatan dengan antigen pada permukaan sel darah merah dan mengaktifkan jalur komplemen klasik yang mengarah ke pembentukan kompleks serangan membran (C5b-C9) yang melisiskan sel darah merah. HA antibodi hangat lebih sering terjadi pada orang dewasa (terutama wanita), meski bisa terjadi pada semua umur.

Gambaran klinis:

Presentasi klinis pasien dengan anemia hemolitik antibodi hangat tergantung pada apakah onset hemolisis bertahap atau tiba-tiba dan pada tingkat keparahan penghancuran sel darah merah. Seorang individu dengan hemolisis ringan mungkin tanpa gejala. Dalam bentuk penyakit yang paling ringan, tes Coombs langsung yang positif adalah satu-satunya manifestasi. Pada kasus yang parah, pasien mungkin datang dengan angina dan bukti dekompensasi jantung.

Kemungkinan obat yang dapat menyebabkan anemia hemolitik harus disingkirkan terlebih dahulu. Sebagian besar pasien bergejala memiliki anemia sedang hingga berat (kadar hemoglobin 60 hingga 100 g/L), jumlah retikulosit 10 hingga 30 persen (jumlah absolut 200 hingga 600 x 10 µl), sperositosis, dan splenomegali.

saya. Pasien dengan HA berat hadir dengan hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan syok. Takikardia, dispnea, dan kelemahan terjadi pada pasien dengan anemia berat. Pasien dengan hemolisis fulminan harus ditangani secara agresif.

1. Penyakit kuning dapat terjadi karena peningkatan bilirubin darah tidak langsung. Kadar bilirubin jarang lebih dari 4 mg/dl pada hemolisis, kecuali dipersulit oleh penyakit hati atau kolelitiasis.

aku aku aku. Manifestasi sehubungan dengan penyakit yang mendasari (seperti autoimunitas dan keganasan) juga dapat hadir.

Studi Laboratorium:

saya. KBK:

Fitur anemia hadir. Peningkatan RDW adalah ukuran anisocytosis, yang kemungkinan terjadi pada anemia hemolitik. Jumlah trombosit membantu menyingkirkan infeksi yang mendasari atau keganasan hematologis (Pada sebagian besar anemia hemolitik, jumlah trombosit normal). Trombositopenia dapat terjadi pada SLE dan leukemia limfositik kronis. Hemoglobin korpuskular rata-rata (MCH) yang tinggi dan konsentrasi hemoglobin korpuskular rata-rata (MCHC) yang tinggi menunjukkan sferositosis.

Jumlah retikulosit:

Peningkatan jumlah retikulosit merupakan kriteria anemia hemolitik, tetapi tidak spesifik untuk anemia hemolitik. Jumlah retikulosit mungkin normal atau menurun pada pasien dengan supresi sumsum tulang, terlepas dari hemolisis yang sedang berlangsung.

1. Sindrom Evans:

Trombositopenia imun terkait dengan tes Coombs langsung positif, di mana antibodi terpisah ditujukan terhadap trombosit dan sel darah merah. Trombosis vena dapat terjadi, kadang-kadang.

aku aku aku. Apusan darah tepi: Sferosit hadir.

1. LDH serum (asam laktat dehidrogenase) meningkat, tetapi tidak spesifik untuk hemolisis. Peningkatan isoenzim LDH 1 dan 2 lebih spesifik untuk penghancuran sel darah merah; namun, enzim ini juga meningkat pada pasien dengan infark miokard.

v.Haptoglobin serum:

Serum haptoglobin adalah reaktan fase akut. Haptoglobin serum yang rendah adalah kriteria untuk hemolisis sedang hingga berat. Penurunan haptoglobin lebih mungkin terjadi pada hemolisis intravaskular daripada hemolisis ekstravaskular. Namun, kadar haptoglobin dapat meningkat bersamaan dengan infeksi dan keadaan reaktif lainnya, dan dengan demikian menutupi hemolisis. Pada pasien yang berhubungan dengan penyakit hepatoseluler, sintesis haptoglobin itu sendiri menurun.

1. Bilirubin indirek serum:

Tingkat bilirubin tidak langsung (tak terkonjugasi) meningkat pada hemolisis; tetapi kadar bilirubin tak terkonjugasi juga meningkat pada penyakit Gilbert. Tingkat bilirubin tidak langsung biasanya kurang dari 4 mg/dL pada hemolisis. Kadar bilirubin indirek yang lebih tinggi menunjukkan hemolisis dan gangguan fungsi hati atau kolelitiasis.

1. Tinja dan urobilnogen urin dapat sangat meningkat.

viii. Kelangsungan hidup sel darah merah [kromium 51 (Cr51) kelangsungan hidup] menunjukkan kelangsungan hidup sel darah merah yang lebih pendek. Investigasi ini jarang digunakan. Hal ini diperlukan bila riwayat klinis dan pemeriksaan laboratorium tidak dapat menegakkan diagnosis hemolisis.

1. Studi serologi:

sebuah. Sel darah merah pasien:

Tes antiglobulin langsung positif (tes antiglobulin langsung untuk IgG saja, komplemen saja, dan IgG dan C3 masing-masing positif pada 30, 20 dan 50 persen pasien).

Elute dari sel darah merah positif untuk IgG (tetapi elusi negatif untuk IgG, jika sel darah merah dilapisi dengan komplemen saja).

1. Serum pasien:

Serum pasien positif untuk tes Coomb indirek pada suhu 37°C.

50 sampai 60 persen serum pasien positif dengan sel darah merah yang tidak diobati; dan 90 persen serum pasien positif dengan sel darah merah yang diobati dengan enzim. Antibodi hangat biasanya IgG, tapi mungkin IgM, IgA, atau keduanya.

Perlakuan:

Pengobatan biasanya tidak diperlukan untuk pasien dengan penyakit hemolitik antibodi hangat ringan. Obat pilihan awal adalah kortikosteroid. Pasien diberikan prednison, sampai kadar hemoglobin mencapai tingkat normal, dan kemudian diturunkan secara bertahap selama beberapa bulan.

Pasien yang tidak menanggapi terapi steroid atau yang tidak dapat mentolerir steroid diobati dengan splenektomi. Pasien yang refrakter terhadap kortikosteroid dan splenektomi diobati dengan obat imunosupresif seperti azatioprin, dan siklofosfamid.

IVIg Dapat Menghentikan Hemolisis Dengan Cepat:

Pasien dengan anemia berat membutuhkan transfusi darah. Jika memungkinkan, transfusi darah harus dihindari, karena sel darah merah donor yang ditransfusikan cepat rusak. Antibodi hangat mampu bereaksi dengan hampir semua sel darah merah donor normal; dan karena itu, pencocokan silang sulit atau bahkan tidak mungkin. Darah yang paling tidak cocok harus digunakan untuk transfusi.

Autoantibodi pada permukaan sel darah merah pasien dielusi dan sel darah merah digunakan untuk menyerap autoantibodi lebih lanjut dalam serum pasien; serum pasien dibersihkan dari autoantibodi kemudian diuji keberadaan alloantibodi pada sel darah merah donor.

Kompatibel dengan ABO, sel darah merah yang cocok dengan cara ini ditransfusikan secara perlahan. Risiko hemolisis akut dari darah yang ditransfusikan tinggi. Tingkat hemolisis sel darah merah yang ditransfusikan tergantung pada kecepatan infus; oleh karena itu dianjurkan transfusi sel darah merah yang dikemas secara lambat.

Penyakit Hemagglutinin Dingin:

Autoantibodi yang bereaksi lebih baik dengan antigen sel darah merah pada suhu kurang dari 37°C disebut autoantibodi reaktif dingin. Biasanya, antibodi reaktif dingin milik kelas IgM dan berhubungan dengan sindrom yang dikenal sebagai sindrom hemaglutinin dingin atau penyakit aglutinin dingin (CAD). CAD adalah penyebab paling umum kedua dari anemia hemolitik autoimun (pertama adalah anemia hemolitik imun yang dimediasi autoantibodi hangat).

Sindrom aglutinin dingin mungkin primer atau sekunder akibat infeksi atau keganasan.

saya. Aglutinin dingin sementara biasanya terjadi pada dua infeksi. Mycoplasma pneumoniae dan infeksi mononukleosis (disebabkan oleh virus Epstein-Barr). Pada kedua kondisi ini aglutinin dingin biasanya terjadi pada titer rendah dan biasanya tidak menimbulkan sindrom klinis; Namun, terkadang hemolisis dapat terjadi. Pada infeksi virus lain, aglutinin dingin lebih jarang ditemui dan manifestasinya ­biasanya jinak.

1. Dalam kasus yang terkait dengan gangguan proliferatif getah bening, antibodi monoklonal yang dihasilkan menyebabkan aglutinasi dingin. Aglutinin dingin umumnya merupakan paraprotein IgM k monoklonal. Aglutinin dingin kadang-kadang ditemukan pada pasien dengan neoplasma non-limfoid.

Aglutinin dingin biasanya diarahkan melawan antigen I/i pada permukaan sel darah merah.

aku aku aku. Hemaglutinin dingin yang bereaksi lebih kuat dengan sel darah merah dewasa daripada janin (darah tali pusat) disebut antibodi anti-I. Antibodi anti-I terjadi pada infeksi pneumonia Mycoplasma dan proliferasi getah bening jinak (gammopati monoklonal aglutinin dingin kronis).

1. Aglutinin dingin yang bereaksi kuat dengan sel darah merah janin (darah tali pusat) disebut antibodi anti-i. Antibodi anti-i terjadi pada limfoma agresif dan mononukleosis menular. (Antigen-i biasanya terdapat pada membran sel limfosit. Mungkin, antibodi anti-i diinduksi untuk melisiskan limfosit B yang terinfeksi virus EB, sebagai mekanisme perlindungan.) Antibodi IgM dari CAD diarahkan melawan I/i antigen pada sel darah merah. Kekhususan antigen aglutinin dingin selain sistem 1/i termasuk Pr, M, P, dan Lud dan anti-Gd, anti-FI, dan anti-Sa juga telah dilaporkan.

Antibodi IgM berikatan dengan antigen pada permukaan sel darah merah dan mengaktifkan jalur komplemen klasik. Sel darah merah normal sangat resisten terhadap aksi hemolitik protein komplemen, karena ada beberapa mekanisme yang mencegah lisis sel darah merah yang dimediasi komplemen. Oleh karena itu, aktivasi komplemen secara masif (seperti pendinginan mendadak) diperlukan untuk menginduksi hemolisis berat dan hemoglobinuria.

Antibodi IgM mengikat sel darah merah dan mengaglutinasi sel darah merah pada suhu di bawah 37°C dan maksimal pada 0-5°C, mengakibatkan gangguan aliran darah pada jari, hidung, dan telinga.

sebuah†”

Pengikatan IgM dengan antigen pada permukaan sel darah merah menyebabkan aktivasi komplemen dan fragmen komplemen yang terbentuk selama aktivasi komplemen menempel pada permukaan sel darah merah.

sebuah†”

Ketika sel darah merah yang dilapisi IgM dan C3b bersirkulasi ke jaringan yang lebih hangat, IgM berdisosiasi dari sel darah merah, sedangkan C3b tetap berada di sel darah merah.

sebuah†”

Sel darah merah yang dilapisi C3b berikatan dengan reseptor C3b pada makrofag limpa dan hati, difagositosis, dan dihancurkan. C3b pada sel darah merah (yang tidak terperangkap oleh limpa dan makrofag hati) terdegradasi menjadi iC3b (dengan adanya faktor I dan faktor H) dan iC3b terdegradasi menjadi C3c dan C3dg (oleh faktor I). C3dg pada permukaan sel darah merah tidak dikenali oleh makrofag limpa. Wanita lebih terpengaruh daripada pria.

Fitur Klinis:

Hemaglutinin dingin menyebabkan manifestasi klinis pada paparan pasien terhadap kondisi dingin. Hemaglutinin dingin dapat menyebabkan aglutinasi sel darah merah intravaskular (akrosianosis) dan lisis sel darah merah.

saya. Acrocyanosis adalah tanda keunguan pada ekstremitas, telinga, dan hidung saat darah menjadi cukup dingin untuk menggumpal di pembuluh darah; pada pemanasan, itu hilang dan tidak memiliki karakteristik vasospastik dari fenomena Raynaud. Penderita juga mungkin mengalami gejala saat menelan makanan atau minuman dingin.

Pasien dengan CAD kronis lebih bergejala selama bulan-bulan dingin. Keluarnya urin berwarna gelap setelah kontak yang terlalu lama dengan dingin dapat terjadi, meskipun jarang. Perkembangan penyakit demam pada pasien dengan CAD kronis dapat mempercepat hemolisis.

1. Hemolisis biasanya tidak parah dan dimanifestasikan oleh retikulositosis ringan. Hemolisis akibat hemaglutinasi dingin pada pasien tergantung pada banyak faktor.
2. Titer hemagglutinin:

Secara umum, titer antibodi serum dari aglutinin dingin lebih dari 1 dalam 2000 pengenceran pada pasien bergejala; titer antibodi mungkin setinggi 1 dalam 50.000. (Penting untuk mengumpulkan sampel darah dan memisahkan serum pada suhu 37°C; jika tidak, antibodi dapat menyerap sel darah merah pasien pada suhu yang lebih rendah dan akibatnya, serum yang dipisahkan mungkin memiliki antibodi yang lebih rendah.)

2. Amplitudo termal (suhu tertinggi di mana antibodi bereaksi dengan sel darah merah) dari sebagian besar hemaglutinin dingin adalah 23 sampai 30°C. Antibodi dengan amplitudo termal yang lebih tinggi (hingga 37°C) bersifat lebih hemolitik.
3. Frekuensi dan tingkat paparan dingin.

aku aku aku. Gejala saluran pernapasan infeksi Mycoplasma pneumonia.

1. Gejala yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari (keganasan) berhubungan dengan produksi aglutinin dingin.

CAD dewasa karena infeksi seperti Mycoplasma pneumonia biasanya sembuh secara spontan.

Kadang-kadang gangren perifer dan kematian terjadi setelah paparan dingin yang berkepanjangan.

Studi Laboratorium:

saya. KBK:

Fitur anemia terlihat di CBC. Jika aglutinin dingin mengikat dan menggumpalkan sel darah merah pada suhu kamar, rata-rata volume korpuskular rata-rata, hemoglobin korpuskular rata-rata, dan konsentrasi hemoglobin korpuskular rata-rata dengan jumlah sel darah merah rendah diperoleh dari penghitung sel darah otomatis.

Aglutinasi dapat terlihat pada darah antikoagulan pada suhu kamar dan aglutinasi memburuk dengan penyimpanan darah pada suhu 4°C; dan aglutinasi menghilang dengan cepat pada pemanasan sampai 37”C. Oleh karena itu, darah harus dihangatkan pada suhu 37°C sebelum diuji. Jadi indikasi adanya aglutinin dingin pada pasien sering dilaporkan pertama kali oleh laboratorium klinik. Aglutinasi pada suhu kamar juga dapat mengganggu pencocokan silang darah.

1. Apusan darah tepi dapat mengungkapkan adanya gumpalan sel darah merah. Sferosit mungkin ada.

aku aku aku. Urinalisis:

Hemoglobinuria mungkin ada. Sampel urin segar harus diuji untuk hemoglobinuria (karena hemolisis in vitro sel darah merah dalam urin dapat menunjukkan hasil positif palsu untuk hemoglobinuria). Jika ada hemoglobinuria, tes DL untuk menyingkirkan hemoglobinuria dingin paroksismal harus dilakukan.

1. Jika imunoglobulin serum abnormal atau protein terdeteksi dalam urin, elektroforesis urin untuk mendeteksi rantai ringan dalam urin harus dilakukan.
2. Nilai serum LDH, bilirubin total, dan bilirubin indirek meningkat, tergantung pada luasnya hemolisis.
3. Elektroforesis protein serum dan fiksasi imun serum untuk mendeteksi disproteinemia mungkin diperlukan. Sampel darah harus tetap hangat sejak dikumpulkan hingga diuji (jika sampel darah mendingin, aglutinin dingin menempel pada sel darah merah dan dikeluarkan dari serum, dan akibatnya, hasil negatif palsu dapat terjadi).
4. Kadar haptoglobin serum mungkin menurun.

viii. Tes untuk penyakit menular seperti EBV, Mycoplasma pneumonia, influenza, HIV, hepatitis B, hepatitis C, CMV, dan malaria.

1. Tes untuk penyakit pembuluh darah kolagen seperti SLE, rheumatoid arthritis, dan sklerosis sistemik (skleroderma).
2. Uji Coombs langsung dilakukan pada suhu 37°C dengan reagen anti-IgG dan antikomplemen spesifik poli dan mono spesifik.
3. Titer aglutinin dingin yang rendah (1 dalam 64 atau kurang) reaktif pada suhu rendah umumnya ditemukan dalam serum orang sehat. Peningkatan titer aglutinin dingin setelah infeksi (seperti EBV, CMV) bersifat sementara. Aglutinin dingin berkembang pada 60 persen pasien dengan infeksi mononukleosis, tetapi anemia hemolitik jarang terjadi. Titer aglutinin dingin > 1 dalam 64 adalah abnormal. Jika diperlukan, uji aglutinin dingin juga harus dilakukan pada suhu 32 dan 37°C. Tes pada suhu > 4°C sangat berharga, terutama untuk pasien yang direncanakan untuk operasi hipotermia.

xii. Tingkat cryoglobulin pada pasien dengan purpura vaskulitis, peningkatan IgM, antibodi terhadap hepatitis B, dan antibodi terhadap hepatitis C harus dipesan.

xiii. Aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang (bila perlu) untuk menyingkirkan penyakit neoplastik atau imunoproliferatif.

xiv. Studi pencitraan.

Perlakuan:

Selama episode akut jaga agar pasien tetap hangat dan tunggu resolusi spontan. Pakaian pelindung khusus mungkin diperlukan dalam beberapa kasus. Klorambusil dan siklofosfamid umumnya digunakan untuk mengobati pasien yang mengalami hemolisis yang terkait dengan gammapati monoklonal. Tetapi efeknya biasanya marjinal.

Keberhasilan pengobatan neoplasma ganas yang menyebabkan aglutinin dingin sering mengurangi keparahan hemolisis dan titer antibodi. Pada pasien yang penyakit aglutinin dingin tampaknya muncul secara spontan, neoplasma ganas dapat berkembang beberapa tahun kemudian. Glukokortikoid dan splenektomi memiliki nilai terbatas.

Plasmapheresis mungkin berharga dalam keadaan darurat dan berguna dalam mempersiapkan pasien untuk operasi hipotermia. Secara umum transfusi harus dihindari. Pengetikan dan pencocokan silang mungkin sulit karena aglutinasi sel darah merah pada suhu kamar oleh aglutinin dingin amplitudo termal tinggi.

Oleh karena itu pencocokan silang harus dilakukan pada suhu 37°C. Sel darah merah yang dicuci dan dihangatkan dapat ditransfusikan untuk indikasi kardiovaskular atau kondisi iskemik di bagian tubuh mana pun. Penghangat ­darah online berguna. Untuk pasien dengan CAD yang memerlukan transplantasi organ, organ dapat diperfusi dengan larutan hangat sebelum transplantasi untuk mencegah kerusakan akibat dingin oleh aglutinin dingin pada penerima.

Anemia Hemolitik Autoimun Campuran:

Hemolisis karena aglutinin dingin terkadang disertai dengan antibodi hangat (IgG), dan menghasilkan anemia hemolitik autoimun campuran (yaitu, sindrom aglutinin dingin dan hemolisis autoimun antibodi hangat, dengan uji Coombs langsung positif untuk keberadaan kedua IgG dan komplemen pada permukaan sel darah merah). Antibodi IgG dan IGM dalam darah pasien anemia hemolitik autoimun campuran dapat dipisahkan di laboratorium. Anemia hemolitik autoimun campuran lebih sering terjadi di kemudian hari.

Hemaglobinuria Dingin Paroksismal:

Hemoglobinuria dingin paroksismal (PCH) adalah anemia hemolitik autoimun langka yang terjadi terutama pada anak-anak. PCH bermanifestasi sebagai hemolisis intravaskular masif dengan anemia dan hemoglobinuria. Pasien dengan PCH sangat bergejala, tidak seperti pasien dengan penyakit aglutinin dingin lainnya (CAD).

Patogenesis penyakit menjadi jelas dengan ditemukannya ‘hemolisin bifasik’ dalam darah pasien oleh Donath dan Landsteiner (1904). Biphasic hemolysin (antibodi yang melisiskan RBC) berarti ‘hemolysin menempel pada RBC dalam keadaan dingin dan menyebabkan hemolisis ketika RBC dihangatkan’. Hemolisin bifasik disebut ‘antibodi Donath Landsteiner(DL)’ dan merupakan antibodi IgG.

saya. PCH mempengaruhi anak-anak setelah penyakit virus akut atau saluran pernapasan bagian atas dan jarang terjadi pada anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa (Antibodi DL telah dilaporkan berkembang setelah imunisasi campak). Pada paruh kedua abad ke-19, penyebab paling umum dari PCH adalah sifilis kongenital atau sifilis tersier. Dengan keberhasilan pengobatan sifilis dengan antibiotik, sifilis sebagai penyebab PCH hampir dapat dieliminasi.

Sebagian besar AIHA pada anak di bawah usia 5 tahun disebabkan oleh PCH. PCH karena gangguan limfoproliferatif mempengaruhi anak-anak dan orang dewasa. Pada orang dewasa, PCH juga dapat terjadi bersamaan dengan infeksi. Paparan dingin menghasilkan pengikatan antibodi biphasic ke sel darah merah di kapiler kulit; Antibodi mengaktifkan jalur komplemen klasik pada suhu 37°C (ketika darah memasuki sirkulasi sentral) dan menyebabkan hemolisis intravaskular yang mengakibatkan hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan bahkan gagal ginjal.

Antibodi bifasik biasanya diproduksi dalam 2 hingga 3 minggu setelah penyakit virus atau demam akut. Antibodi bifasik berikatan dengan antigen P (glikosfingolipid) pada sel darah merah pada suhu dingin; dan antibodi berdisosiasi dari sel darah merah pada suhu 37°C ketika sel darah merah mencapai sirkulasi sentral. Oleh karena itu, tes Coombs langsung dengan antibodi anti-IgG memberikan hasil negatif.

Disarankan bahwa organisme menular mungkin memiliki antigen dengan kemiripan struktural dengan antigen P pada sel darah merah; dan antibodi yang diinduksi terhadap antigen dari organisme infeksius dapat bereaksi silang dengan antigen P pada sel darah merah.

Semua orang dewasa adalah P-antigen positif. Antigen P juga terdapat pada fibroblas kulit dan diperkirakan bahwa perkembangan urtikaria pada PCH mungkin disebabkan oleh adanya antigen P pada sel ini. Dalam kasus yang jarang terjadi, spesifisitas antigen lain seperti anti-Tja atau anti-I/i telah dilaporkan.

Fitur Klinis:

PCH paling sering muncul sebagai episode akut yang berhubungan dengan infeksi masa kanak-kanak, biasanya mewakili satu episode postviral pada anak-anak. Dalam beberapa menit hingga beberapa jam setelah terpapar dingin, pasien tiba-tiba mengalami nyeri, kram kaki, demam, menggigil, dan sakit kepala; dan pasien buang air kecil berwarna merah atau coklat.

Gejala sistemik umum ini dapat berlangsung selama beberapa jam. Oliguria atau bahkan anuria terkadang dapat berkembang. Urtikaria dingin dan penyakit kuning dapat terjadi. Ada pemulihan cepat dari episode akut. Para pasien biasanya tanpa gejala antara serangan. PCH setelah infeksi virus akut (seperti campak dan gondong) dapat sembuh sendiri, tetapi mungkin parah.

Antibodi Donath-Landsteiner dapat hadir dalam sirkulasi selama bertahun-tahun, bahkan setelah remisi dari kejadian akut. Pasien dengan bentuk idiopatik dari PCH mengalami episode hemolisis berulang ketika kondisi yang tepat terjadi.

saya. PCH mungkin disalahartikan sebagai paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH), karena kedua kondisi tersebut berhubungan dengan nyeri dan hemoglobinuria. Tes Hams (hemolisis asam) positif pada PNH. Flow cytometry menggunakan antibodi monoklonal menunjukkan tidak adanya atau pengurangan yang nyata pada antigen CD55 dan CD59 dalam sel hematopoietik PNH.

1. Malaria falciparum juga mungkin bingung dengan PCH.

aku aku aku. Penyakit aglutinin dingin kronis (CAD) dapat bermanifestasi dengan hematuria setelah paparan dingin. CAD mungkin bingung dengan PCH. Titer aglutinin dingin dan uji DL harus dilakukan untuk membedakan penyakit ini.

CAD-Selama pemanasan hingga 37°C, antibodi (yang menggumpalkan sel darah merah saat dingin) terlepas dari sel darah merah dan aglutinasi menghilang.

PCH- Selama pemanasan hingga 37°C, sel darah merah melisis.

Studi Laboratorium:

saya. Hitung darah lengkap

Jumlah retikulosit biasanya tinggi setelah episode akut. Namun, retikulositosis dapat ditekan sekunder akibat penyakit infeksi akut.

1. Apusan darah tepi dapat mengungkapkan adanya sferosit dengan tidak adanya penggumpalan sel darah merah (yang biasanya terlihat pada CAD).

Monosit dan granulosit dapat menunjukkan sel darah merah fagositosis atau membran sel darah merah selama episode akut.

Apusan darah tepi juga dipindai untuk mencari parasit malaria.

aku aku aku. Urinalisis:

sebuah. Pada fase awal episode akut, urine berwarna merah gelap karena hemoglobin bebas atau berwarna coklat karena methemoglobin.

1. Tidak ada hematuria.
2. Pada pasien dengan proses hemolitik kronis, hemosiderin dapat dideteksi dalam urin.
3. LDH serum dan kadar bilirubin tidak langsung (tak terkonjugasi) meningkat. Haptoglobin serum rendah. Ada hemoglobin bebas dalam plasma.
4. Tingkat komplemen serum rendah selama serangan akut.
5. Tes untuk penyakit menular seperti sifilis dan infeksi mononukleosis.
6. Tes DL:

Serum pasien dengan PCH diinkubasi dengan sel darah merah pada suhu 4°C (CI dan C4 diaktifkan).

sebuah†”

Kemudian sampel dihangatkan pada suhu 37°C (langkah lanjutan aktivasi komplemen terjadi dan kompleks serangan membran C5b-C9 terbentuk; dan mengakibatkan hemolisis).

sebuah†”

Perkembangan hemolisis mengungkapkan adanya antibodi DL dalam serum pasien. Penambahan serum manusia segar atau serum babi guinea yang kompatibel dengan ABO (sebagai sumber komponen komplemen) meningkatkan hemolisis pada tes yang minggu atau negatif (komponen komplemen dalam serum pasien mungkin telah digunakan selama hemolisis dan oleh karena itu, kadarnya sangat rendah). komponen komplemen mungkin ada dalam serum pasien).

saya. Tes Coombs langsung menunjukkan DAT komplemen positif (karena perlekatan fragmen C3dg pada permukaan sel darah merah) dengan penggunaan antisera C3 mono-spesifik. (IgG DAT seringkali negatif karena antibodi IgG DL terpisah dari sel darah merah pada suhu yang lebih hangat, di mana tes DAT biasanya dilakukan di laboratorium. Jika darah diuji pada suhu dingin, IgG DAT mungkin juga positif. Tes yang lebih sensitif untuk melakukan DAT tersedia di laboratorium rujukan.)

1. Tes Coombs tidak langsung:

Serum pasien yang mengandung antibodi DL diinkubasi dengan sel darah merah normal (kontrol); dan sampel dicuci dengan salin dingin (untuk menghindari disosiasi antibodi DL dari sel darah merah) dan kemudian antiserum IgG monospesifik (Coombs; reagen) ditambahkan; aglutinasi sel darah merah menunjukkan tes Coombs tidak langsung positif.

aku aku aku. Titer aglutinin dingin (spesifik antigen I dan i) untuk mengecualikan diagnosis penyakit aglutinin dingin dapat dilakukan, jika tes DL negatif atau samar-samar.

1. Jika antibodi DL dan titer aglutinin dingin negatif, tes untuk paroxysmal nocturnal ­hemo globinuria (PNH) harus dilakukan. Flow cytometry untuk mendeteksi antigen CD59 pada sel darah merah lebih baik dibandingkan uji Ham’s konvensional dan uji air gula untuk mendeteksi PNH.
2. Tes untuk mendeteksi keganasan yang mendasari juga harus dilakukan.

Perlakuan:

Menghindari dingin dengan menutupi tubuh pasien sangat penting. Pasien harus tetap hangat dan diberikan perawatan suportif. Kortikosteroid umumnya tidak berguna. Pengobatan kondisi yang mendasari seperti sifilis atau keganasan diperlukan. PCH autoimun kronis dapat menanggapi kortikosteroid atau obat sitotoksik (azatioprin atau siklofosfamid), tetapi tidak menanggapi splenektomi.

PCH versus CAD:

Hemolisis intravaskular yang dimediasi komplemen yang diamati pada PCH dianggap berasal dari alasan berikut:

1. Antigen P (yang dikenali oleh antibodi DL) diekspresikan dalam kepadatan tinggi pada permukaan sel darah merah.
2. Antibodi DL memfiksasi komplemen CI dan C4 pada suhu dingin yang sangat meningkatkan aktivasi tahap kaskade komplemen selanjutnya pada suhu 37°C.

Di sisi lain, CAD kronis kurang umum dikaitkan dengan hemolisis intravaskular yang signifikan secara klinis, meskipun adanya titer aglutinin dingin IgM yang sangat tinggi serta ekspresi kepadatan antigen yang sangat tinggi pada membran sel darah merah.

1. Disarankan bahwa antibodi IgM CAD hanya memperbaiki CI pada suhu dingin (sedangkan CI dan C4 ditetapkan pada suhu dingin di PNH); dan aktivasi selanjutnya dari langkah kaskade komplemen yang tersisa pada suhu 37°C kurang efisien.
2. Selanjutnya, amplitudo termal dari kebanyakan aglutinin dingin adalah rendah; akibatnya, antibodi berdisosiasi dari membran sel darah merah sebelum suhu yang cukup untuk aktivasi komplemen yang efisien tercapai.