Berbagai Investigasi Klinis dan Perawatan untuk Penyakit Defisiensi Imun yang Diduga

Investigasi dan Perawatan Klinis yang Berbeda untuk Penyakit Imunodefisiensi yang Diduga!

Penurunan jumlah limfosit (limfopenia) pada bayi muda memerlukan pemeriksaan segera untuk ­defisiensi imun.

Neonatus normal dan bayi muda memiliki jumlah limfosit yang lebih tinggi daripada anak yang lebih tua dan orang dewasa. Namun, jumlah limfosit normal atau meningkat pada bayi dan anak kecil tidak mengesampingkan kemungkinan penyakit imunodefisiensi primer karena reaksi graft versus host (GVH) mungkin tidak jelas pada semua pasien.

A. Evaluasi pasien suspek imunodefisiensi dimulai dengan pemeriksaan penunjang berikut:

saya. Hemoglobin, Rata-rata hemoglobin sel (KIA), Rata-rata konsentrasi hemoglobin sel (MCHC)

1. nomor RBC. Hematokrit (HCT), Volume sel rata-rata (MCV), jumlah retikulosit.

aku aku aku. Jumlah sel darah putih total. Jumlah total limfosit: Sebagian besar pasien SCID dengan hipoplasia timus memiliki tingkat jumlah limfosit yang rendah. Namun, jumlah limfosit normal tidak mengecualikan SCID. Selain itu, limfopenia dapat disebabkan oleh infeksi virus, malnutrisi, kehilangan sel, gangguan autoimun, dan mielopati.

1. Jumlah leukosit diferensial ( ­Persentase neutrofil, limfosit, eosinofil, basofil, dan monosit)
2. Jumlah absolut neutrofil, basofil, eosinofil, monosit, dan limfosit.
3. Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR)
4. Jumlah trombosit

viii. Kadar natrium, kalium, kalsium, klorida, dan glukosa serum.

1. Studi apusan darah tepi

Penilaian lebih lanjut dari kompetensi imunologi dapat dilakukan dengan investigasi berikut.

B. Imunoglobulin dan Antibodi:

Tingkat Serum Imunoglobulin:

Tingkat serum IgG, IgM, IgA, IgE, dan IgD diukur secara kuantitatif dengan menggunakan teknik ­difusi imun radial, imunoturbidometri otomatis, radio-imunoassay, atau ELISA. Konsentrasi imunoglobulin serum bervariasi dengan usia dan lingkungan. Oleh karena itu norma-norma regional dan etnis yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin harus digunakan.

Konsentrasi imunoglobulin tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya kriteria untuk diagnosis imunodefisiensi primer. Tingkat imunoglobulin yang rendah juga dapat disebabkan oleh penurunan sintesis atau karena hilangnya imunoglobulin. Indikasi tidak langsung dari kehilangan dapat diperoleh dengan mengukur albumin serum, yang biasanya hilang secara bersamaan (misalnya melalui saluran pencernaan atau ginjal).

Nilai normal untuk subkelas imunoglobulin tersedia. Namun rentang pada anak normal sangat luas dan dipengaruhi oleh variasi genetik dan geografis.

Immunoelectrophoresis dan immunofixation berguna dalam mendeteksi komponen-M.

Antibodi alami terhadap antigen golongan darah A dan B:

Antibodi alami terhadap antigen golongan darah A dan B terkadang diselidiki sebagai ukuran kemampuan pasien untuk menghasilkan antibodi IgM terhadap antigen karbohidrat.

Produksi Antibodi Spesifik setelah Imunisasi:

Kisaran normal antibodi IgG pada anak setelah imunisasi tersedia. Tetapi interpretasi yang cermat diperlukan.

Vaksin hidup (seperti vaksin polio oral, BCG, campak, rubella, dan gondok) tidak boleh diberikan ketika diduga ada defisiensi imun primer. Vaksin hidup juga tidak boleh diberikan kepada anggota keluarga lainnya.

saya. Anak yang tidak diimunisasi:

sebuah. Vaksin konjugasi Difteri/tetanus (DT) atau Hib (Haemophilus influenzae tipe b) dapat diberikan dalam dosis yang dianjurkan kepada pasien. Darah diambil 3 minggu setelah imunisasi terakhir dan antibodi IgG terhadap antigen yang disuntikkan diukur dengan teknik ELISA.

Tes Schick dapat dilakukan untuk antibodi difteri.

1. Tiga dosis vaksin poliomielitis mati (1,0 ml secara intramuskular dengan interval 2 minggu) juga dapat digunakan. Dua minggu setelah suntikan terakhir, darah diperiksa antibodi spesifik dengan metode netralisasi virus.

ii. Anak yang sudah diimunisasi dengan vaksin konjugat DPT atau DT atau Hib:

sebuah. Antibodi IgG serum terhadap difteri, tetanus, pertusis, dan Haemophilus influenzae tipe b diukur. Jika titer antibodi rendah, satu suntikan penguat diberikan dan kemudian kadar antibodi diukur.

Tes Schick juga dapat dilakukan untuk mendeteksi antibodi terhadap difteri.

Imunisasi Aktif Tambahan yang dapat digunakan:

saya. Respons antibodi IgG terhadap antigen karbohidrat murni:

Pneumococcus polisakarida/meningococcus polisakarida/Haemophilus influenzae tipe b polisakarida (bebas dari protein pembawa)/antigen tifoid VI dapat disuntikkan dan serum antibodi IgG terhadap antigen yang disuntikkan diukur dari sampel darah yang diambil 3 minggu setelah injeksi. (Polisakarida ini dan antigen polisakarida murni lainnya ­tidak berguna pada bayi di bawah usia 2 tahun. Selain itu, interpretasi hasil pada anak kurang dari 5 tahun sulit karena usia di mana respons berkembang berkisar antara 2-4 tahun. )

1. vaksin hepatitis A

aku aku aku. Vaksin hepatitis B bukanlah antigen yang dapat diandalkan untuk menguji imunokompetensi. Karena tingginya frekuensi non-penanggap dalam populasi, terutama pada pasien berusia di atas 40 tahun.

Jumlah limfosit C. B:

Flow cytometry menggunakan antibodi monoklonal CD19 dan CD20 berlabel fluoresen yang digunakan untuk menghitung jumlah sel B. Metode imunositologis dapat digunakan untuk menghitung persentase sel B dalam apusan darah lengkap.

Sel-sel pra-B dalam aspirasi sumsum tulang diidentifikasi dengan antibodi berlabel flurochrome murni untuk mendeteksi rantai berat µ sitoplasma dalam sel C019 ⁺ .

D. T nomor limfosit:

Flow cytometer menggunakan antibodi monoklonal berlabel fluoresen untuk CD3 digunakan untuk menghitung jumlah total sel T. CD4 berlabel neon, dan antibodi monoklonal CDS digunakan masing-masing untuk menghitung sel T pembantu dan sel T sitotoksik.

Dalam dugaan defisiensi imun hiper IgM, sel T pertama kali diaktifkan oleh PMA dan inomisin dan kemudian dianalisis untuk ekspresi ligan CD40 (CD40L) pada permukaannya.

Stimulasi limfosit in vitro:

Limfosit dapat diaktifkan secara in vitro oleh agen berikut:

saya. Mitogen:

Phytohemagglutinin (PHA), Pokeweed mitogen (PWM), Concanavalin (Con A).

1. Antigen:

PPD, Candida, streptokinase, toksoid tetanus dan toksoid difteri.

aku aku aku. Sel alogenik.

43. Antibodi terhadap molekul permukaan sel T yang terlibat dalam transduksi sinyal seperti CDS, CD2, CD28, dan CD43.

Setelah aktivasi, limfosit yang diaktifkan dapat dideteksi dengan metode berikut:

1. Deteksi ekspresi maricer aktivasi:

Sel T yang teraktivasi mengekspresikan CD69, reseptor IL-2 a (CD25), reseptor transferin (CD71), dan molekul MHC kelas II (sel T istirahat tidak mengekspresikan atau hanya mengekspresikan beberapa molekul MHC kelas II). 1-2 hari setelah stimulasi sel T dengan mitogen (seperti PHA), sel diperiksa dengan flow cytometer menggunakan antibodi monoklonal berlabel fluoresen terhadap molekul CD25, CD71, atau MHC kelas II.

2. Deteksi respons biastogenik pada sel T teraktivasi:

Sel-sel mononuklear distimulasi dengan mitogen dan kemudian ³ H atau ¹⁴ C berlabel timidin ditambahkan ke kultur. 16-24 jam kemudian sel diendapkan dan jumlah bahan radio nukleotida yang dimasukkan ke dalam sel dihitung dalam pencacah sintilasi cair. Jumlah radio nukleotida digunakan sebagai ukuran aktivasi sel T.

3. Reaksi limfosit campuran (MLC).

4. Kuantisasi IL-2 yang disekresikan oleh sel T teraktivasi:

Sel mononuklear darah perifer dirangsang dengan mitogen dalam sistem kultur sel in vitro. Supernatan kemudian dikumpulkan dan jumlah IL-2 dalam supernatan dihitung dengan menggunakan metode ELISA atau serapan ³ H-timidin oleh jalur sel T kultur yang bergantung pada IL-2 tikus (misalnya CTLL2).

F. Pengujian Kulit:

Gondongan, trichophyton, turunan protein murni (PPD), Candida, toksoid tetanus, dan toksoid difteri adalah antigen yang umumnya digunakan untuk menimbulkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (DTH) pada kulit. Untuk menilai respons CMI yang rusak, beberapa antigen harus diuji. 0,1 ml dari setiap antigen disuntikkan secara intradermal dan diameter indurasi maksimum diukur 48-72 jam setelah injeksi.

Respons DTH positif bersifat informatif. Selanjutnya, respon DTH dipengaruhi oleh usia, terapi steroid, penyakit berat, dan imunisasi terakhir. Tetapi tanggapan DTH negatif sulit untuk ditafsirkan, (terutama pada bayi dan anak kecil) karena mereka mungkin belum pernah terpapar (yaitu peka) terhadap antigen yang diuji.

Sel G.NK:

Antibodi monoklonal berlabel fluoresen terhadap CD16, CD56, dan CD57 digunakan dalam flow cytometer untuk menghitung jumlah sel NK. Aktivitas fungsional sel NK dapat dinilai dengan uji sitotoksisitas terhadap garis sel seperti K562.

H. Pelengkap Hemolitik Total:

Komplemen hemolitik total dan komponen komplemen individual jalur komplemen klasik dan alternatif.

I. Fungsi Fagositik:

saya. Tes reduksi pewarna nitro blue tetrazolium

1. Pengukuran O ₂ ^– pembentukan radikal setelah stimulasi sel darah menggunakan PMA atau dichlorfluorine.

aku aku aku. Kuantisasi kapasitas fagosit untuk menelan dan membunuh staphylococcus atau paracolobacilli.

1. Integritas respon inflamasi dapat diuji dengan teknik jendela kulit Rebuk.
2. Pengukuran kemotaksis, kemokin, dan kapasitas untuk memproduksi dan melepaskan sitokin inflamasi terpilih.
3. Penilaian ekspresi molekul adhesi (misalnya CD18).

J. Aspirasi Sumsum Tulang atau Biopsi Sumsum Tulang:

Aspirasi sumsum tulang digunakan untuk identifikasi sel plasma dan sel pra-B. Biopsi atau aspirasi sumsum tulang juga digunakan untuk menyingkirkan penyakit lain serta untuk mendiagnosis infeksi yang tidak jelas.

1. Biopsi Kelenjar Getah Bening:

Biopsi kelenjar getah bening tidak diperlukan untuk diagnosis sebagian besar penyakit imunodefisiensi. Namun, ini mungkin berguna. Kelenjar getah bening yang membesar dengan cepat harus dibiopsi untuk menemukan infeksi, keganasan, atau hiperplasia folikel. Tetapi biopsi kelenjar getah bening berpotensi berbahaya pada pasien SCID karena penyembuhannya lambat dan dapat bertindak sebagai portal masuknya mikroba ke pasien.

L Biopsi Rektal dan Usus:

Pada pasien dengan defisiensi imun variabel umum dan defisiensi IgA selektif, pemeriksaan jaringan rektal untuk sel plasma dan sel limfoid mungkin berguna. Sel limfoid ditemukan pada biopsi rektal dan usus pada bayi normal berusia lebih dari 15-20 hari. Biopsi jejunal dapat menunjukkan atrofi vili dan dapat menunjukkan infeksi Giardia lamblia dan Cryptosporidium.

M. Biopsi Kulit:

Biopsi kulit berguna untuk menegakkan diagnosis reaksi GVH pada pasien imunodefisiensi setelah transfusi darah, transplantasi sumsum tulang, transplantasi jaringan janin. Biopsi kulit juga berguna untuk mengetahui reaksi GVH akibat transfer limfosit in utero dari ibu ke janin selama kehamilan.

Biopsi N. Timus:

Biopsi timus dilakukan hanya jika timoma dicurigai.

Chimerism (Kejadian pada satu individu dari dua garis sel yang berbeda secara genetik):

Ketika seseorang menerima sel (seperti sel darah putih) dari individu lain yang berbeda secara genetik, penerima memiliki dua jenis sel yang berbeda secara genetik (satu jenis sel dari penerima itu sendiri dan yang lainnya dari donor) dan ini disebut sebagai chimerism. Selama kehamilan limfosit ibu dapat masuk ke dalam sirkulasi janin dan karenanya chimerism dikatakan sebagai chimerism kongenital.

Melalui transfusi darah/transplantasi sumsum tulang/transplantasi jaringan janin, sel-sel dari individu lain yang berbeda secara genetik diperkenalkan ke pasien dan chimerisme dikatakan sebagai chimerism yang didapat. Kehadiran dan asal sel chimeric limfoid dapat dipastikan dengan kariotipe/pengetikan HL A/pengetikan antigen lain dan analisis penanda yang sangat polimorfik.

O. Investigasi Khusus:

saya. Kadar enzim adenosine deaminase (ADA) dan purine nucleoside phosphatase (PNP) harus ditentukan pada semua pasien yang diduga mengalami defisiensi SCID dan sel T.

1. Kadar alfa fetoprotein serum mungkin berguna dalam memisahkan pasien dengan ataksia-telangiektasis dari pasien dengan gangguan neurologis lainnya. Level serum alfa-fetoprotein meningkat (40-2000 mg/L) pada setidaknya 95 persen pasien ataksia-telangiektasis.

aku aku aku. Sel mononuklear darah pasien SCID harus diperiksa keberadaan molekul MHC kelas II (untuk mengesampingkan kemungkinan defisiensi MHC kelas II).

1. Analisis sitogenik berguna dalam diagnosis ataksia-telangiektasis dan sindrom kerusakan kromosom lainnya.
2. Studi sitogenetik molekuler sangat membantu dalam diagnosis sindrom DiGeorge dan informatif dalam kondisi lain.
3. Analisis gen pada tingkat molekuler serta demonstrasi produk gen.

P. Isolasi dan Identifikasi Agen Penular:

Pada pasien dengan imunodefisiensi, diagnosis infeksi virus dengan penentuan antibodi hanya sedikit atau tidak ada nilainya karena produksi antibodinya sendiri rusak. Oleh karena itu isolasi dan identifikasi virus sangat penting. Isolasi virus langsung dengan metode kultur virus atau metode PCR diperlukan untuk mengidentifikasi genom virus. Kultur cairan serebrospinal sangat penting dalam kasus di mana infeksi sistem saraf pusat dicurigai. Bilas bronkial mungkin berguna dalam diagnosis Pnumocystis carinii dan patogen pernapasan lainnya. Infeksi HIV harus disingkirkan dengan western blot dan tes PCR untuk HIV.

Q. Diagnosis Prenatal (yaitu Diagnosis sebelum Kelahiran Anak):

Diagnosis prenatal dapat dibuat dari sampel darah janin, sel amnion, dan biopsi vilus korionik.

saya. Tidak adanya sel T atau B dalam darah tali pusat janin dapat digunakan untuk diagnosis prenatal SCID dan agammaglobulinemia terkait-X ­. Jika memungkinkan diagnosis prenatal harus disertai dengan tes molekuler.

1. Tidak adanya komponen membran sel seperti molekul MHC kelas II dan CD18 pada sel darah janin masing-masing dapat mengidentifikasi defisiensi MHC kelas II dan defisiensi adhesi leukosit tipe 1.

aku aku aku. Defisiensi ADA dan defisiensi PNP pada janin dapat didiagnosis dari vili korionik atau sampel darah janin.

R. Deteksi Pembawa Genetik:

Kemajuan terbaru dalam pemetaan yang tepat dari berbagai penyakit defisiensi imun dan ketersediaan penanda yang sangat polimorfik membantu dalam deteksi pembawa dan diagnosis prenatal.

saya. Di mana lokasi gen telah diidentifikasi secara wajar, penanda polimorfik dapat mengidentifikasi pembawa dengan kepastian yang masuk akal, dalam keluarga yang informatif.

1. Jika defisiensi enzim atau komponen komplemen spesifik teridentifikasi, pembawa heterogen dalam keluarga dapat dipastikan dari penurunan level enzim atau komponen komplemen tertentu yang bersangkutan.