Penyakit Demielinasi: Diagnosis, Gambaran Klinis, dan Pengobatan | Penyakit Sistem Saraf

Penyakit Demielinasi: Diagnosis, Gambaran Klinis, dan Pengobatan!

Baik di sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi, akson berdiameter besar bermielin.

Mielin dibentuk dan dipelihara oleh oligodendrosit di dalam sistem saraf pusat (SSP) dan oleh sel Schwann di sistem saraf tepi (PNS). Myelin mengisolasi akson yang diinvestasikan dan juga mengatur konstituen membran permukaan akson, yang fungsinya sangat penting untuk transfer cepat sinyal yang diperlukan untuk aktivitas motorik terkoordinasi, integrasi yang tepat dan interpretasi rangsangan sensorik, dan kognisi yang lancar.

Penyakit yang memengaruhi integritas oligodendrosit dan kemampuannya untuk memproduksi dan memelihara mielin atau penyakit yang secara langsung merusak selubung mielin mengganggu konduksi pada jalur materi putih bermielin, yang mengakibatkan berbagai disfungsi motorik, sensorik, dan kognitif.

Penyakit demielinasi mengganggu integritas mielin, tetapi aksonnya relatif terhindar. Penyakit ini terutama mempengaruhi kelangsungan hidup oligodendroglial (misalnya, leukoensefalopati multifokal progresif), ­metabolisme oligoden droglial (misalnya, defisiensi vitamin _B12 ) dan selubung mielin dengan efek sekunder pada oligodendrosit (misalnya multiple sclerosis).

Penyakit demielinasi SSP dapat diwariskan atau disebabkan oleh kelainan metabolik, infeksi, atau reaksi yang dimediasi imun (Tabel 32.1).

Tabel 32.1: Penyakit demielinasi sistem saraf pusat:

Mekanisme	Penyakit
Dimediasi kekebalan	Berulang
	Sklerosis ganda
	Monofasik
	Neuritis optik
	mielitis transversal
	Akut disebarluaskan
	ensefalomielitis
Diwariskan	Adrenoleukodistrofi
	Leukodistrofi metakromatik
Metabolik	Kekurangan vitamin B12
	Mielinolisis pontin sentral
Menular	Multifokal progresif
	leukoensefalopati
	Panensefalitis sklerosis subakut

Sklerosis ganda:

Multiple sclerosis (MS) adalah penyakit demielinasi peradangan kronis pada SSP, menyebabkan kekambuhan dan kecacatan neurologis progresif. MS adalah penyakit demielinasi yang paling umum dan penting secara klinis pada manusia. MS pertama kali dideskripsikan oleh Charcot ahli saraf Prancis yang hebat pada tahun 1860-an. Tercatat pada otopsi bahwa pasien yang meninggal karena penyakit ini memiliki banyak plak keras (sklerotik) yang tersebar di seluruh materi putih SSP.

Istilah MS berasal dari beberapa area bekas luka yang terlihat pada pemeriksaan makroskopik otak. Lesi yang disebut ‘plak’ ini adalah area abu-abu atau merah muda berbatas tegas yang mudah dibedakan dari materi putih di sekitarnya.

Rasio laki-laki dan perempuan MS adalah 1:2. Usia puncak timbulnya MS adalah antara 20 dan 40 tahun. Lebih jarang, anak-anak dan orang yang lebih tua dipengaruhi oleh MS.

Patogenesis:

Patogenesis MS tidak diketahui. Beberapa kemungkinan mekanisme telah diusulkan untuk menjelaskan patogenesis MS.

1. Kecenderungan genetik untuk mengembangkan MS:

Pentingnya faktor genetik dalam penyebab MS telah ditetapkan dengan kuat oleh studi MS familial. Risiko MS terjadi pada kembar monozigotik pasien MS adalah sekitar 31 persen, sedangkan risiko MS terjadi pada kembar dizigotik sekitar 5 persen. Risiko untuk saudara kandung atau orang tua dari orang yang terkena adalah 3-4 persen, dibandingkan dengan risiko pada populasi umum yang hanya 0,1 persen.

Studi pada saudara angkat dan saudara tiri telah menunjukkan bahwa peningkatan risiko keluarga dari MS sepenuhnya disebabkan oleh faktor genetik daripada ­faktor lingkungan. Hubungan yang kuat antara HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) dan MS telah dilaporkan.

2. Infeksi virus:

Beberapa infeksi virus dapat merusak BBB dan menyebabkan masuknya sel inflamasi dari sirkulasi ke parenkim SSP. Infeksi virus juga dapat merusak jaringan SSP dan memungkinkan antigen SSP yang sampai sekarang (normal) tidak terpajan menjadi sel T dan sel B yang reaktif secara otomatis. Akibatnya, ­respon imun otomatis diinduksi terhadap antigen jaringan SSP.

Saran bahwa infeksi virus mungkin menjadi penyebab MS didasarkan pada pengamatan berikut:

saya. Terjadinya infeksi virus sebelum timbulnya penyakit MS.

1. Antibodi spesifik virus terdeteksi di CSF pasien MS.

aku aku aku. DNA virus atau RNA virus terdeteksi di jaringan otak pasien MS.

Beberapa virus (atau bakteri) mungkin memiliki protein dengan kemiripan struktural dengan myelin. Infeksi dengan patogen seperti itu memulai aktivasi sel T terhadap protein patogen; karena protein patogen memiliki kemiripan struktural dengan protein myelin, sel T yang diaktifkan melawan protein patogen juga dapat bertindak melawan myelin. Fenomena ini dikenal sebagai ‘mimikri molekuler’. Sel T yang teraktivasi mampu bereaksi dengan myelin melintasi BBB dan masuk ke dalam parenkim SSP, di mana mereka dapat memulai respon imun terhadap myelin.

Beberapa virus, termasuk HTLV-1, virus herpes-6, dan virus Epstein-Barr terlibat dalam patogenesis MS.

3. Reaksi autoimun terhadap myelin:

Sebagian besar pihak berwenang menerima bahwa MS setidaknya sebagian merupakan penyakit yang dimediasi autoimun atau kekebalan. Fenomena autoimun pada MS dapat menjadi penyebab utama penyakit atau epifenomena dari proses penyakit lain.

Dipercayai bahwa sel CD4 ⁺ T _H 1 myelin-reaktif yang diaktifkan memainkan peran penting dalam patogenesis MS. Myelin basic protein, proteolipoprotein, dan myelin oligoden ­drocyte glycoprotein adalah tiga auto antigen utama yang bekerja melawan sel CD4 + ^TH ₁ . Jumlah sel CD4 ⁺ T _H 1 yang tidak proporsional terjadi pada lesi otak MS. (Apakah sel CD4 ⁺ T _H 1 ini bekerja secara khusus melawan antigen mielin tidak diketahui.)

Konsep bahwa sel T terlibat dalam pathogenesis ­MS berasal dari pengamatan ensefalomielitis autoimun eksperimental (EAE) pada hewan. EAE pada hewan diinduksi dengan menyuntikkan protein myelin. Sel CD4 ⁺ T _H 1 yang mengenali antigen myelin terdeteksi pada hewan dengan EAE.

Selanjutnya, imunisasi hewan dengan salah satu auto antigen myelin menyebabkan perkembangan sel CD4 ⁺ T _H 1 yang mengenali determinan antigen lain juga (terlepas dari induksi sel CD4 ⁺ T _H 1 terhadap auto antigen yang disuntikkan). Pengamatan ini mengarah pada konsep “penyebaran determinan atau perluasan repertoar” yang mungkin terjadi pada kekambuhan EAE pada hewan. Mekanisme serupa juga dapat beroperasi dalam perkembangan MS pada manusia.

Sebelumnya diperkirakan bahwa otak berada di tempat yang istimewa secara imunologis, karena penghalang darah-otak (BBB) diyakini mencegah masuknya leukosit dari darah ke jaringan otak. Namun, pemikiran saat ini adalah bahwa keistimewaan imunologi otak tidak mutlak. Sekarang diketahui bahwa limfosit yang diaktifkan tetapi tidak beristirahat dapat melewati BBB dan memasuki parenkim SSP.

Disarankan bahwa sel T mungkin memainkan peran penting dalam peristiwa yang mengarah pada penghancuran mielin SSP. Ada kemungkinan bahwa sitokin (seperti IFNy dan sitokin proinflamasi lainnya) yang disekresikan oleh sel T spesifik myelin teraktivasi yang masuk ke SSP dapat memulai peristiwa inflamasi. Sitokin yang disekresikan oleh sel T spesifik myelin yang teraktivasi menyebabkan pengaturan molekul MHC kelas II dan molekul kostimulatori (B7-1) pada astrosit dan mikroglia. [SSP normal hampir tanpa molekul MHC kelas II dan astrosit dan mikroglia adalah ­sel penyaji antigen non profesional (APC) di SSP].

Bukti terjadinya peristiwa tersebut di SSP adalah:

saya. Frekuensi sel CD4 ^{+ T} teraktivasi spesifik myelin lebih banyak pada pasien MS.

2. Sel T myelin-reaktif dari pasien MS [serta sel CD4 ⁺ T yang memediasi ensefalomielitis autoimun eksperimental (EAE) pada hewan] mengeluarkan sejumlah besar sitokin TH 1 _IFNγ dan IL-2. Sel-sel ini juga mengeluarkan sitokin proinflamasi lainnya seperti TNF.

aku aku aku. Dalam satu uji klinis, IFNγ diberikan secara sistemik kepada pasien MS yang kambuh-kambuhan (RRMS). Tetapi pemberian IFNγ memicu eksaserbasi klinis yang menyebabkan MS. Pengamatan ini adalah bukti yang meyakinkan untuk peran kunci yang dimainkan oleh IFNγ dalam patogenesis MS.

1. Beberapa obat imunosupresif yang digunakan untuk mengobati pasien MS mengganggu produksi sitokin proinflamasi dan menurunkan ekspresi MHC kelas II pada APC.

Pertanyaan yang belum terjawab adalah apa yang menginisiasi aktivasi sel T terhadap myelin dan di mana (di dalam SSP atau di luar SSP) peristiwa inisiasi tersebut terjadi.

Disarankan bahwa otak berada dalam situs imunologi istimewa dan akibatnya, sel T auto reaktif terhadap antigen SSP (seperti myelin) tidak dihilangkan selama pematangan sel T di timus, dan karenanya sel T auto reaktif terhadap antigen SSP adalah hadir dalam sirkulasi.

sebuah†”

Beberapa virus, yang memiliki tropisme SSP dapat merusak SSP atau mengganggu BBB, menyebabkan pelepasan auto antigen SSP ke dalam sirkulasi.

sebuah†”

Peristiwa semacam itu dapat mengakibatkan aktivasi sel T spesifik antigen otomatis SSP dalam sirkulasi.

sebuah†”

Sel T yang teraktivasi dapat melintasi BBB dan masuk ke dalam parenkim SSP, di mana mereka dapat memulai respons imun terhadap auto antigen SSP.

Bukti-bukti yang mendukung saran ini adalah:

saya. DNA virus atau RNA virus terdeteksi di dalam jaringan otak dan antibodi antivirus juga terdeteksi di CSF pasien MS.

1. Klon sel T spesifik myelin dari pasien MS bereaksi dengan protein dari beberapa virus.

aku aku aku. Imunisasi dengan protein virus (yang berbagi homologi dengan protein myelin) menyebabkan EAE pada hewan.

Peran autoantibodi dalam MS:

Meskipun banyak bukti menunjukkan sel T sebagai pemain utama dalam patogenesis MS, peran sel B dan imunoglobulin tidak dapat diabaikan. Sekitar 80 persen pasien MS mengalami peningkatan kadar IgG dan protein oligoklonal intratekal (dideteksi dengan elektroforesis CSF dan Immunoelektroforesis), yang menunjukkan kemungkinan beberapa peran yang mungkin dimainkan oleh sel B dan imunoglobulin. Namun, peran patogenik, jika ada, sel B dan imunoglobulin tidak diketahui.

Patologi:

Lesi MS terbatas pada materi putih SSP. Paling sering lesi terjadi di daerah periventrikular otak besar, otak kecil, batang otak, saraf optik, dan sumsum tulang belakang. Lesi dapat bervariasi dalam ukuran dari beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter. Plak adalah ciri khas MS. (“Plak” adalah kata Prancis, yang berarti ‘bekas luka’ atau ‘tambalan’, diciptakan oleh ahli saraf Prancis abad ke-19).

Penampilan histologis plak bervariasi dari waktu ke waktu. Pada lesi MS awal terlihat infiltrasi sel CD4 ⁺ T CD8 ⁺ sel T, sel B, sel plasma, dan makrofag. Fungsi BBB terganggu secara regional dan berhubungan dengan edema vasogenik.

Ada bukti imunositokimia dan sitokimia aktivasi sel endotel lokal oleh sitokin, aktivasi sel T, dan aktivasi makrofag. Pada lesi yang sudah berlangsung lama, terjadi kehilangan total myelin dan oligodendrosit, tingkat kehilangan aksonal yang bervariasi dengan astrogliosis yang intens. Secara umum, lesi dari berbagai usia terlihat pada waktu yang sama pada seorang pasien. Kehilangan aksonal dan atrofi serebral dapat terjadi pada akhir MS.

Diagnosis Multiple Sclerosis:

Tidak ada tanda atau gejala patognomonik atau tes laboratorium definitif untuk diagnosis MS. Diagnosis MS membutuhkan penilaian klinis yang hati-hati dan harus dibuat hanya oleh ahli saraf yang berpengalaman. Diagnosis MS dibuat berdasarkan tanda dan gejala klinis. MRI dan tes laboratorium lainnya memainkan peran pendukung. Diagnosis MS membutuhkan bukti penyebaran lesi SSP dalam ruang dan waktu serta eksklusi hati-hati dari penyebab lainnya.

saya. Pasien harus memiliki lebih dari satu episode disfungsi neurologis dan harus memiliki bukti lesi materi putih di lebih dari satu bagian SSP. Beberapa set kriteria diagnostik yang ditetapkan untuk MS tersedia.

Fitur Klinis:

Hampir semua defisit neurologis dapat terjadi pada MS. Ada beberapa gejala dan tanda yang menjadi ciri khas MS, meskipun tidak ada temuan yang patognomonik untuk MS. Namun, adanya tanda dan gejala tertentu harus menyarankan MS sebagai kemungkinan diagnosis, terutama pada orang dewasa muda. Temuan khas MS termasuk neuritis optik, ophthalmoplegia internuclear, sensitivitas panas, dan gejala Lhermitte.

saya. Neuritis optik awalnya terjadi pada 20 persen pasien MS dan akhirnya, lebih dari 50 persen pasien MS mengembangkan neuritis optik. Diplopia adalah gejala khas yang disebabkan oleh ophthalmoplegia internuclear.

1. Kepekaan terhadap panas adalah gejala khas pada MS. Olah raga, demam, mandi air panas atau aktivitas lain yang menaikkan suhu tubuh dapat menyebabkan munculnya gejala baru atau kambuhnya gejala lama. Peristiwa ini terjadi sebagai akibat dari blok konduksi yang diinduksi suhu melintasi serat demielinasi sebagian.

Gejala hilang ketika suhu tubuh kembali normal.

saya. Gejala Lhermitte adalah sensasi arus sesaat atau syok yang ditimbulkan oleh fleksi leher atau gerakan leher lainnya, atau batuk. Gejalanya menyebar ke bawah tulang belakang ke kaki. Gejala Lhermitte juga terjadi dengan lesi sumsum tulang belakang lainnya, termasuk spondylosis serviks. Ini menunjukkan adanya lesi di tulang belakang leher.

Perjalanan klinis sangat bervariasi di antara pasien MS. Biasanya, penyakit ini memiliki pola relapsing-remitting, dengan eksaserbasi akut diikuti dengan resolusi sebagian atau seluruhnya. Defisit neurologis baru terjadi selama beberapa jam atau hari; tetap selama beberapa hari sampai beberapa minggu; dan, kemudian berangsur-angsur membaik. Pada awal perjalanan penyakit, gejala dapat sembuh dengan residu minimal. Dengan eksaserbasi berulang, defisit neurologis permanen berkembang. Pasien memiliki interval bebas gejala berbulan-bulan hingga bertahun-tahun antara serangan. Gejala juga dapat terjadi secara progresif, dengan tidak adanya eksaserbasi yang jelas.

Pasien multiple sclerosis mengalami berbagai gejala, karena lesi demielinasi dapat terjadi di seluruh SSP. Para pembaca disarankan untuk merujuk Textbook of Medicine untuk fitur klinis rinci, diagnosis, dan pengobatan MS.

Studi Laboratorium:

saya. MRI (magnetic resonance imaging) adalah satu-satunya tes laboratorium yang paling berguna dalam diagnosis MS.

1. CSF:

Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) bukan diagnostik MS. Namun, pemeriksaan CSF memberikan informasi yang mendukung diagnosis MS dalam pengaturan klinis yang sesuai. Konstituen CSF minimal terpengaruh di MS. Pleositosis sel mononuklear ringan dapat terjadi selama serangan akut, tetapi jumlah sel total lebih dari 50 sel/mm jarang terjadi.

Protein CSF dapat meningkat, tetapi jarang melebihi 100 mg/dl. Selama serangan akut, terutama yang melibatkan sumsum tulang belakang dan batang otak, CSF mungkin mengandung protein dasar myelin dalam jumlah yang dapat diukur. Ada peningkatan abnormal dalam sintesis IgG di dalam SSP pasien MS. Oleh karena itu pengukuran indeks IgG CSF dan laju sintetik IgC memberikan informasi yang berguna. Namun, tes ini tidak memiliki nilai diagnostik.

Elektroforesis CSF menunjukkan pita oligoklonal di lebih dari 90 persen pasien MS. Namun, pita oligoklonal CSF tidak spesifik untuk MS karena, pita oligoklonal terlihat pada banyak kondisi lain [seperti neurosifilis, vaskulitis SSP, penyakit lyme, sub acute sclerosing panencephalitis (SSPE), penyakit Jacob Creutzfieldt, strocks, sindrom Guillain Barre (GBS ), dan neoplasma]. Elektroforesis protein serum harus dilakukan bersamaan dengan elektroforesis CSF untuk memastikan bahwa protein oligoklonal CSF bukan karena kebocoran protein dari darah ke CSF.

Perlakuan:

Penatalaksanaan kekambuhan akut bervariasi dengan tingkat keparahan tanda dan gejala MS. Metil prednisolon intravena diberikan untuk eksaserbasi yang mempengaruhi fungsi pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, IFNβ1b, IFNβ1a, dan glatiramer acetate (sebelumnya dikenal sebagai copoymer-1) telah disetujui dalam pengobatan MS.

Obat ini mengurangi frekuensi serangan, mengurangi tingkat akumulasi lesi MS pada MRI dan mengurangi akumulasi kecacatan. Ketiga agen ini umumnya disebut sebagai obat “ABC” (Avonex-IFNβ1a; Betaseron-IFNβ1b; Copaxone-copolymer 1 atau glatiramer acetate) mengurangi tingkat kekambuhan hingga 30 persen.

IFNP mencegah up-regulasi molekul MHC kelas II yang diinduksi IFNγ pada sel penyaji antigen. IFNβ juga menekan produksi matriks metalloprotease oleh limfosit dan menghambat kapasitas limfosit untuk menembus matriks ekstra seluler; sehingga IFNβ dapat mengurangi lalu lintas limfosit ke SSP. Copaxane adalah polimer acak sintetis empat asam amino, alanin, asam glutamat, lisin, dan tirosin. Mekanisme aksi glatiramer asetat tidak diketahui. Ini berikatan dengan antigen MHC kelas II dan disarankan untuk menginduksi respons spesifik organ. Copaxone dapat bertindak sebagai ligan peptida yang diubah dan mengganggu pengikatan antigen mielin MHC kelas II.

Ensefalomielitis diseminata akut:

Ensefalomielitis diseminata akut (ADEM) dianggap sebagai penyakit demielinasi monofasik SSP yang paling sering terjadi setelah infeksi atau vaksinasi.

saya. Banyak infeksi virus seperti campak, rubella, varicella zoster, influenza, mumps, coxsackie B, HIV, human herpes virus-6 dan Epstein-Barr (EB) virus berhubungan dengan ADEM. Insiden ADEM setelah infeksi virus varicella dan rubella masing-masing adalah <1:10.000 dan <1:20.000. Tetapi dengan infeksi campak, ADEM terjadi pada sekitar 1 dari 1000 bayi.

1. ADEM telah dilaporkan setelah infeksi Mycoplasma pneumoniae dan Legionella cincinnatiensis.

aku aku aku. ADEM terjadi setelah vaksinasi campak, gondok dan rubella. Insidensi ADEM setelah vaksinasi campak hidup adalah 1-2 per 10 ⁶ dan secara signifikan lebih rendah daripada insiden ensefalomielitis yang terjadi setelah infeksi campak. Risiko pengembangan ADEM setelah vaksinasi campak hampir 20 kali lebih rendah daripada risiko ADEM setelah infeksi virus campak alami.

Mortalitas pada ADEM pasca imunisasi kira-kira ­5 persen sedangkan; kematian pada ADEM pasca infeksi akibat infeksi virus campak adalah 25 persen. Selain itu, 30-35 persen penderita yang selamat dari infeksi campak memiliki gejala sisa neurologis yang persisten.

Disarankan bahwa infeksi awal dengan respons autoimun yang dimediasi sel T berikutnya terhadap antigen SSP adalah mekanisme di balik pengembangan ADEM.

Respons imun humoral terhadap autoantigen SSP (misalnya, gangliosida) juga dapat terlibat dalam patogenesis ADEM.

Lesi ADEM terjadi di seluruh otak dan sumsum tulang belakang. Area peradangan dan demielinasi yang luas terlihat di seluruh otak dan sumsum tulang belakang. Manset perivena yang mengandung sel mononuklear, dan kadang-kadang neutrofil terlihat. Seiring perkembangan penyakit, hiperplasia astrositik dan gliosis terlihat.

Biasanya bayi dan anak kecil dipengaruhi oleh ADEM. Gejala neurologis dapat berkembang selama infeksi virus atau setelah penyakit virus akut. Gejala klinis dapat berkembang setelah beberapa hari hingga beberapa minggu setelah vaksinasi. Awalnya individu mengalami demam. Pasien menderita sakit kepala, meningismus, kejang, kelemahan, spastisitas, penyakit pernafasan dan terkadang koma. Setelah periode stabilisasi, pasien sering membaik. Jika pasien mengalami kekambuhan gejala, diagnosis RRMS (relapse and remissions multiple sclerosis) harus dipertimbangkan.

saya. Analisis CSF menunjukkan pleositosis limfositik ringan dan peningkatan protein.

1. Peningkatan IgG CSF dan adanya pita oligoklonal dapat dilihat pada elektroforesis. Namun, gambaran seperti itu terlihat pada kondisi lain seperti multiple sclerosis dan kondisi peradangan SSP lainnya.

aku aku aku. Reaksi berantai polimerase (PCR) untuk agen virus atau biakan virus terkadang positif dalam kasus ­ADEM pasca infeksi.

Kortikosteroid intravena dosis tinggi, plasma ­pheresis dan IVIg adalah lini pengobatan yang disarankan.

Sindrom Guillain-Barre:

Sindrom Guillain-Barre (polineuropati demielinasi inflamasi akut) adalah neuropati akut, menaik, dan progresif yang ditandai dengan kelemahan, parestesia, dan hiporefleksia. Pada pasien dengan sindrom Guillain-Barre (CBS) yang parah, kelemahan otot dapat menyebabkan gagal napas dan kematian. GBS adalah sindrom paralitik neuromuskular akut yang paling umum.

Pada awal 1900-an Guillain-Barre, dan Strohl pertama kali menggambarkan sindrom pada 2 pasien dengan kelemahan motorik menaik progresif dengan arefleksia, parestesia, kehilangan sensorik, dan peningkatan kadar protein cairan serebrospinal.

GBS diyakini sebagai hasil dari reaksi autoimun terhadap selubung myelin saraf.

saya. Reaksi autoimun tampaknya dimediasi oleh respon imun seluler dan humoral.

1. Demielinasi terjadi pada saraf perifer dan akar tulang belakang tetapi saraf kranial juga dapat terlibat.

aku aku aku. Dengan mikroskop elektron, makrofag diamati melucuti selubung mielin.

1. Komplemen dan imunoglobulin ditemukan melapisi selubung mielin.

Demielinisasi akson sel saraf menyebabkan konduksi saraf yang menyimpang. Pada sebagian besar pasien GBS, tidak ada atau sangat tertunda konduksi dalam aksi tidak pernah serat.

Respon autoimun pada pasien GBS diyakini dipicu oleh penyakit sebelumnya atau beberapa kondisi medis. Dua pertiga pasien memiliki riwayat infeksi gastrointestinal atau pernapasan (seperti Chlamydia, Campylobacter jejuni, Hepatitis B, Mycoplasma pneumoniae, cytomegalovirus, virus EB dan HIV) sekitar 1-3 minggu sebelum timbulnya kelemahan. Diketahui bahwa enterotoksin dari organisme Campylobacter jejuni mengikat GML ganglioside. Pembedahan, vaksinasi (rabies, influenza), keganasan, obat-obatan atau kehamilan dapat memicu GBS.

Imunisasi dengan galaktocerebrosides atau protein mielin saraf tepi, P2, menginduksi neuritis autoimun eksperimental (EAN) pada hewan yang rentan. Gambaran klinis dan perubahan histologis pada EAM mirip dengan GBS pada manusia. Mimikri molekuler (dijelaskan sebelumnya pada multiple sclerosis) juga diyakini sebagai mekanisme penting perkembangan GBS yang terjadi setelah infeksi atau imunisasi.

GBS mengenai semua umur dengan distribusi bimodal (puncak pada rentang umur 15-35 tahun dan 50-75 tahun). Rasio GBS pria dan wanita adalah 1,5:1.

Fitur Klinis:

Dua pertiga pasien GBS memiliki riwayat ­infeksi saluran cerna atau pernapasan dari 1-3 minggu sebelum timbulnya kelemahan.

saya. Penyakit GB biasanya muncul dengan pola kelemahan progresif yang menaik, dimulai dari tungkai bawah. Kelemahan selalu simetris (diagnosis lain harus dipertimbangkan jika kelemahan asimetris). Kelemahan berada pada tingkat keparahan maksimum 2 minggu setelah timbulnya gejala awal dan biasanya berhenti berkembang setelah 5 minggu.

1. Parestesia dan kehilangan sensorik sering terjadi. Parestesia biasanya dimulai dari jari kaki dan berkembang ke atas dan ke tengah.

aku aku aku. Pasien sering mengeluh sakit di punggung bawah dan bokong.

1. Saraf kranial terlibat dalam 45-75 persen kasus. Pasien mungkin datang dengan kelemahan wajah, disfasia, atau disartria. Berbeda dengan kelemahan ekstremitas, kelemahan wajah mungkin asimetris.
2. Kelumpuhan otot pernapasan terjadi pada 25 persen pasien.
3. Variasi GBS, yang dikenal sebagai varian Miller-Fisher tidak biasa, karena neuropati dimulai dengan defisit saraf kranial.
4. Pasien GBS menderita bradikardia atau takikardia, hipotensi atau hipertensi, hipotermia atau hipertermia. Mungkin ada anhidrosis, ileus paralitik, dan keraguan berkemih.

Tingkat keparahan gambaran klinis GBS biasanya memuncak dalam 2 minggu pertama onset. Sebagian besar pasien membaik dan kembali ke fungsi normal dalam 6-9 bulan. Namun, kekambuhan dan perjalanan penyakit yang berkepanjangan dengan sisa defisit neurologis telah dilaporkan.

Studi Laboratorium:

Diagnosis GBS biasanya dibuat atas dasar klinis. Studi laboratorium berguna untuk menyingkirkan kondisi lain dan untuk menilai status fungsional dan prognosis.

saya. CSF. Peningkatan protein CSF tanpa peningkatan jumlah WBC (disosiasi albuminositologis) diamati secara klasik pada GBS; namun, temuan ini tidak spesifik untuk GBS saja. Sebagian besar, tetapi tidak semua pasien memiliki kadar protein CSF yang tinggi. Tetapi tingkat protein CSF normal tidak mengesampingkan GBS. Selanjutnya, peningkatan protein CSF mungkin tidak diamati sampai 1-2 minggu setelah timbulnya kelemahan.

Lebih dari 90 persen pasien GBS memiliki kurang dari 10 leukosit/µl. Jika terdapat lebih dari 50 leukosit/µl, diagnosis alternatif (termasuk HIV, penyakit lyme, polio, atau infeksi lainnya) harus dipertimbangkan. Pasien dengan GBS terkait HIV memiliki lebih dari 50 leukosit/µl.

1. Antibodi terhadap saraf perifer dan sentral dapat ditemukan pada serum pasien GBS. Pasien GBS yang memiliki antibodi GML subtipe mungkin memiliki prognosis yang buruk. Antibodi terhadap GQ1b dikaitkan dengan sindrom Miller-Fisher.

aku aku aku. Studi pencitraan, tidak pernah studi konduksi, ­elektrokardiogram.

1. Histologi:

Lesi saraf perifer dan kranial ditandai secara histologis oleh daerah infiltrasi segmental dengan sel T, sel B, dan makrofag dan demielinasi. Setelah perjalanan penyakit yang berkepanjangan, mungkin ada kehilangan aksonal dan degenerasi wallarian. Plasmapheresis dan IVIg dosis tinggi tampaknya efektif, jika dimulai lebih awal. Ada saran bahwa tingkat kekambuhan mungkin lebih tinggi dengan IVIg dosis tinggi. Steroid tidak menawarkan manfaat apa pun dan dapat memperburuk gejala.

Tingkat kematian pada GBS adalah 5-10 persen dan sebagian besar disebabkan oleh ketidakstabilan otonom yang parah atau dari komplikasi intubasi dan kelumpuhan yang berkepanjangan. Pada 10 sampai 40 persen pasien, gejala sisa neurologis dengan berbagai derajat dapat diamati. Kultur feses dapat mendeteksi enteritis Campylobacter jejuni. Pasien dengan kondisi ini mungkin memiliki perjalanan yang lebih agresif dan prognosis yang sedikit lebih buruk.

Poliradikuloneuropati Demielinasi Inflamasi Kronis:

Istilah poly ­radiculoneuropathy demielinasi inflamasi kronis (CIDP) telah digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan gangguan sensorimotor simetris yang progresif atau kambuh secara kronis dengan disosiasi sitoalbuminologis dan infiltrasi endoneurial interstitial dan perivaskular oleh limfosit dan makrofag. Dalam banyak hal, CIDP dapat dianggap setara kronis dengan poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut (AIDP).

Biasanya tidak ada riwayat infeksi sebelumnya. Diagnosis dikonfirmasi dengan perjalanan, pengecualian penyakit lain, dan studi elektrofisiologi tipikal yang kompatibel dengan demielinasi.

Sejumlah varian CIDP telah dideskripsikan yang memiliki aspek imun atau inflamasi dan bukti elektrofisiologis dan/atau patologis demielinasi yang sama.

CIDP diduga terjadi karena reaksi yang dimediasi antibodi bersama dengan infiltrasi interstisial dan perivaskular pada endoneurium dengan sel T dan makrofag. Akibatnya, demielinasi segmental dari saraf perifer terjadi. Komplemen memperbaiki antibodi IgG dan IgM dapat ditunjukkan pada saraf yang terkena. Autoantibodi terhadap gangliosida GMl, LML, dan GB1b ditemukan pada beberapa pasien.

Insiden sebenarnya dari CIDP tidak diketahui. Kedua jenis kelamin dipengaruhi oleh CIDP. CIDP dapat terjadi pada semua usia, tetapi lebih sering terjadi pada dekade ke-5 dan ke-6.

CIDP paling sering dimulai secara diam-diam dan berkembang perlahan, baik secara progresif lambat (2/3 pasien) atau kambuh (1/3 pasien). Pasien mengalami pemulihan sebagian atau seluruhnya di antara kekambuhan.

saya. Gejala awal meliputi kelemahan anggota gerak, baik proksimal maupun distal;

1. Biasanya gejala motorik pada CIDP mendominasi.

aku aku aku. Gejala sensorik umum terjadi, seperti kesemutan dan mati rasa pada tangan dan kaki.

1. Disfungsi sistem otonom dapat terjadi.

Disarankan bahwa durasi gejala yang diperlukan adalah 12 minggu untuk membuat diagnosis CIDP.

CIDP paling sering merupakan penyakit idiopatik, tetapi CIDP diketahui terjadi dengan beberapa kondisi lain. Kondisi berikut terkait dengan CIDP.

saya. Infeksi HIV:

CIDP telah diamati dengan penyakit awal dan kemudian dalam perjalanan AIDS.

1. limfoma Hodgkin

aku aku aku. Paraproteinemia dan/atau diskrasia sel plasma

sebuah. CIDP terlihat dengan MGUS (monoclonal gammapathy of undetermined meaning), paling sering dengan IgM gammapathy. 50 persen pasien dengan neuropati terkait IgM memiliki antibodi terhadap myelin associated glycoprotein (MAG), protein yang ditemukan pada myelin noncompact saraf perifer.

1. Mieloma multipel
2. Makroglobulinemia Waldenstrom
3. sindrom POEM
4. Sklerosis ganda

v.SLE

1. Hepatis aktif kronis B
2. Hepatitis C aktif kronis

viii. Penyakit radang usus:

CIDP telah dilaporkan terjadi sehubungan dengan penyakit Crohn dan kondisi radang usus lainnya.

1. Diabetes mellitus:

Beberapa pasien dengan diabetes mellitus yang memiliki neuropati berat atau neuropati progresif yang tidak biasa mungkin memiliki CIDP yang tumpang tindih dengan gangguan diabetes mereka. Diabetes dapat mempengaruhi pasien untuk CIDP.

1. Kehamilan:

Kehamilan dapat memperburuk CIDP, biasanya pada trimester ketiga atau pada periode postpartum.

Studi Laboratorium:

saya. Analisis CSF menunjukkan peningkatan kadar protein pada banyak pasien (50-200 mg/dl atau lebih). 10 persen pasien CIDP juga mengalami pleositosis limfositik (<50 sel/mm3 ) dan peningkatan gammaglobulin ^.

1. Histologi biopsi saraf sural dapat menunjukkan bukti infiltrasi interestitial dan perivaskular dari endoneurium dengan sel T dan makrofag dengan edema lokal. Terdapat bukti demielinasi segmental dan remielinasi dengan pembentukan umbi bawang merah sesekali, terutama pada kasus yang kambuh.

Beberapa bukti kerusakan aksonal juga diamati dengan hilangnya serabut saraf mielin. Intervensi plasmapheresis, imunosupresif atau imunomodulator adalah andalan pengobatan CIDP bersama dengan pengobatan kondisi terkait lainnya seperti HIV, SLE, dll. Tiga rangkaian IVIg dosis tinggi diberikan dengan interval bulanan dan rangkaian lanjutan jika ada manfaatnya. Pengobatan kemudian dihentikan untuk melihat apakah pasien mempertahankan remisi. Beberapa pasien memerlukan IVIg dosis tinggi jangka panjang.