Anemia Aplastik: Sindrom Kegagalan Sumsum Tulang

Anemia Aplastik: Sindrom Kegagalan Sumsum Tulang!

Anemia aplastik adalah sindrom kegagalan sumsum tulang, ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum. Chauffard pada tahun 1904 menyebut kelainan ini sebagai anemia aplastik.

Anemia aplastik, sindrom myelodysplastic (MDS), dan aplasia sel darah merah murni adalah anemia hipoproliferatif yang terkait dengan kerusakan sumsum tulang. Pada beberapa pasien, perbedaan yang jelas antara anemia aplastik, MDS, dan gangguan PNH mungkin tidak dapat dilakukan.

Anemia aplastik dapat bersifat kongenital atau didapat [idiopatik, infeksi (virus hepatitis, EBV, HIV, parvovirus, mikobakteri), paparan toksik terhadap radiasi dan bahan kimia, obat-obatan, cangkok transfusi versus penyakit inang, PNH, kehamilan, eosinofilia fascitis]. Lebih dari 80 persen kasus didapat.

Aplasia adalah konsekuensi utama pada penyakit graft-versus-host terkait transfusi, yang dapat terjadi setelah infus produk darah yang tidak diradiasi ke pasien dengan defisiensi imun. Anemia aplastik dikaitkan dengan eosinofilia fascitis, sindrom vaskular kolagen yang langka.

Pansitopenia dengan hipopasia sumsum dapat terjadi pada pasien SLE. Pasien yang awalnya didiagnosis sebagai PNH kemudian dapat berkembang menjadi anemia aplastik; dan pasien dengan diagnosis awal anemia aplastik dapat mengembangkan PNH hemolitik bertahun-tahun setelah pemulihan jumlah darah.

Hepatitis adalah infeksi yang paling umum sebelum anemia aplastik. Pasien dengan kegagalan sumsum pasca hepatitis adalah pria muda yang telah sembuh dari peradangan hati ringan 1 sampai 2 bulan sebelumnya. Pansitopenia pada pasien ini sangat parah. Hepatitis hampir selalu non-A, non-B, non-C, dan non-G, dan mungkin merupakan virus yang belum teridentifikasi.

Secara teoritis, kegagalan sumsum tulang dapat terjadi karena cacat atau kerusakan pada (1) sel punca sumsum atau (2) lingkungan mikro sumsum atau (3) keduanya. Sumsum tulang pasien dengan anemia aplastik tidak memiliki unsur hematopoietik. Flo-cytometry mengungkapkan bahwa populasi sel CD34 (yang mengandung sel induk dan sel progenitor yang berkomitmen awal) berkurang secara signifikan.

Kultur in vitro dari progenitor hematopoietik menunjukkan hilangnya fungsi yang sangat besar; lebih jauh lagi, sel-sel tidak responsif bahkan terhadap faktor pertumbuhan yang sangat tinggi. Sel stroma di lingkungan sumsum tulang secara fungsional normal, termasuk produksi faktor pertumbuhan.

Pengamatan klinis dan laboratorium menunjukkan bahwa mekanisme autoimun adalah salah satu penyebab anemia aplastik yang didapat. Namun, agen yang bertanggung jawab untuk induksi respon autoimun tidak diketahui. Populasi yang diperluas dari sel sitotoksik CD8+ dan HLA-DR+ terdeteksi di sumsum tulang dan darah tepi pasien dengan anemia aplastik.

Sitokin penghambat (seperti IFNγ dan TNF) yang diproduksi oleh sel T sitotoksik ini mampu menekan pertumbuhan sel progenitor; sitokin ini juga mempengaruhi mitosis dan menginduksi apoptosis sel progenitor yang dimediasi oleh Fas. Sitokin ini juga menginduksi sintase nitrat oksida dan produksi asam nitrat oleh sel sumsum, yang berkontribusi pada sitotoksisitas yang dimediasi kekebalan dan eliminasi sel hematopoietik.

Sel darah dan sumsum tulang pasien dengan anemia aplastik dapat menekan pertumbuhan normal sel progenitor hematopoietik. Jumlah sel T sitotoksik yang teraktivasi meningkat pada pasien dengan anemia aplastik dan imunoterapi yang sukses menurunkan jumlah sel T sitotoksik yang teraktivasi. Ada bukti yang menunjukkan respon imun TH 1 predominan (dengan produksi _IFNγ , IL-2, dan TNF) pada pasien dengan anemia aplastik. IFNγ dan TNF menginduksi ekspresi Fas pada sel CD34 dan menyebabkan kematian apoptik sel CD34 di sumsum tulang dan sitokin yang dilepaskan oleh sel T sitotoksik dapat menyebabkan kerusakan sel punca.

Fungsi sumsum pulih pada beberapa pasien yang dipersiapkan untuk transplantasi sumsum tulang dengan anti-limfositoglobulin; pengamatan ini menunjukkan bahwa anemia aplastik dapat dimediasi oleh kekebalan. Hipotesis yang dimediasi kekebalan konsisten dengan pengamatan seringnya kegagalan transplantasi sumsum tulang sederhana dari kembar syngeneic tanpa pengkondisian kemoterapi sitotoksik.

Anemia aplastik terjadi pada semua kelompok umur dan kedua jenis kelamin terpengaruh. Insiden puncak penyakit terjadi antara 20 dan 25 tahun dan juga pada orang yang berusia lebih dari 60 tahun.

Fitur Klinis:

Gejala anemia aplastik berkaitan dengan penurunan produksi sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit. Onsetnya berbahaya atau tiba-tiba dan gejala awal berhubungan dengan anemia dan perdarahan. Neutropenia menyebabkan infeksi terbuka, infeksi berulang, dan ulserasi mulut dan faring. Infeksi dan perdarahan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien anemia aplastik.

Studi Laboratorium:

saya. KBK:

Pansitopenia (yaitu, jumlah sel darah merah, granulosit, retikulosit, dan trombosit menurun) terlihat. Jumlah retikulosit yang dikoreksi secara seragam rendah pada pasien dengan anemia aplastik.

1. Apusan darah tepi sering membantu dalam mengatasi anemia aplastik dari penyebab infiltratif dan displastik. Kehadiran bentuk myeloid dewasa menunjukkan leukemia atau MDS. Kehadiran sel tetesan air mata pada myelofibrosis dan sel darah merah berinti atau perubahan leucoerythroblastic menunjukkan gangguan infiltratif (sekunder).

Kehadiran trombosit abnormal menunjukkan kerusakan perifer atau MDS. Pasien dengan MDS menunjukkan kelainan yang khas, termasuk sel darah merah dyserythropoietic dan neutrofil dengan hipogranulasi, hipolobulasi atau inti apoptik yang mencapai tepi sitoplasma; monosit juga hipogranular dan nukleusnya mungkin mengandung nukleolus. Bentuk leukemia dapat menunjukkan bukti ledakan.

aku aku aku. Elektroforesis hemoglobin dapat menunjukkan peningkatan hemoglobin janin dan pengujian golongan darah dapat menunjukkan antigen I sel darah merah; kedua fitur menunjukkan eritropoiesis stres, yang diamati pada anemia aplastik dan MDS.

1. Tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, dan tes Coombs sangat penting untuk menemukan etiologi.
2. Tes serologis untuk infeksi HBV, HCV, EBV, dan HIV.
3. Evaluasi penyakit autoimun untuk bukti penyakit kolagen-vaskular.
4. Tes untuk mendeteksi hemoglobinuria nokturnal paroksismal (tes Ham/tes hemolisis sukrosa/aliran sitometri untuk mendeteksi antigen CD55 dan CD59 pada sel darah merah dan granulosit).

viii. Inkubasi diepoxybutane dilakukan untuk menilai kerusakan kromosom untuk anemia Fanconi.

1. Pengujian histokompatibilitas dilakukan sedini mungkin, sehingga donor yang tepat dapat dipilih. Hasil dari pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang alogenik secara signifikan dipengaruhi oleh luasnya transfusi sebelumnya; Oleh karena itu, pengujian HLA harus dilakukan sedini mungkin.
2. Aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang. Selain aspirasi sumsum tulang, juga dilakukan biopsi sumsum tulang, sehingga seluleritas sumsum tulang dapat dinilai baik secara kualitatif maupun kuantitatif.

Aspirasi sumsum tulang dan sampel biopsi sumsum tulang bersifat hiposeluler. Aspirasi sumsum tulang mungkin tampak hiposelular karena alasan teknis (seperti pengenceran dengan darah tepi) atau mungkin tampak hiperselular karena area sisa hematopoiesis fokal. Oleh karena itu, biopsi sumsum tulang memberikan gambaran seluler yang lebih baik.

Sumsum tulang adalah hiposelular jika kurang dari 30 persen seluler pada individu yang lebih muda dari 60 tahun atau kurang dari 20 persen pada individu yang lebih tua dari 60 tahun. Peningkatan relatif atau absolut sel mast dapat terlihat di sekitar spikula hipoplastik. Limfosit sumsum yang lebih besar dari 70 persen berkorelasi dengan prognosis buruk pada anemia aplastik. Beberapa dyserythropioesis dengan megaloblastosis dapat diamati pada anemia aplastik.

Kultur sumsum tulang berguna dalam diagnosis mikobakteri infeksi virus; Namun, hasilnya buruk. Secara histologis, sumsum adalah hiposeluler dengan penggantian lemak dan elemen nonhematopoietik yang relatif meningkat seperti sel plasma dan sel mast. Pemeriksaan hati-hati untuk mengecualikan tumor metastatik diperlukan.

Perlakuan:

Dukungan transfusi darah diperlukan sampai diagnosis anemia aplastik ditegakkan dan terapi spesifik tersedia. Transfusi darah harus digunakan secara bijaksana pada pasien yang cenderung dirawat dengan transplantasi sumsum tulang. Transfusi dari anggota keluarga harus dihindari karena kemungkinan sensitisasi terhadap antigen jaringan non-HLA donor.

Produk darah harus menjalani leuko- deplesi untuk pencegahan cangkok pihak ketiga versus penyakit inang pada kandidat transplantasi sumsum tulang. Neutropenia berkepanjangan dan kateter yang digunakan merupakan faktor risiko penting untuk perkembangan infeksi. Terapi dengan antibiotik spektrum luas diperlukan.

Transplantasi sumsum tulang donor saudara kandung yang cocok dengan HLA adalah pilihan pengobatan untuk pasien dengan anemia aplastik berat. Rezim pengkondisian yang sering digunakan termasuk anti-thymocyte globulin (ATG), siklosporin, dan siklofosfamid. Jika donor saudara kandung yang cocok untuk transplantasi sumsum tulang tidak tersedia, atau jika pasien berusia lebih dari 60 tahun, terapi imunosupresif diberikan.

Sepertiga pasien dengan anemia aplastik tidak menanggapi pengobatan imunosupresif. Pasien-pasien yang menanggapi imunosupresi memiliki risiko kambuh dan penyakit klonal onset lambat seperti PNH, sindrom myelodisplasitc, dan leukemia.