Penyakit Ginjal pada Ginjal Manusia: Gambaran Klinis dan Pengobatannya

Penyakit Ginjal pada Ginjal Manusia: Gambaran Klinis dan Perawatannya!

Glomerulus dan Lesi Glomerulus:

Glomerulus adalah jaringan kapiler yang dimodifikasi. Laju filtrasi glo ­merular (GFR) tergantung pada aliran darah glomerulus, tekanan filtrasi ultra, dan luas permukaan.

Nada arteriolar aferen dan eferen mengontrol aliran darah dan tekanan ultra filtrasi. Luas permukaan filtrasi tergantung pada kontraktilitas sel meningeal. Penghalang filtrasi glomerulus terdiri dari endotelium glomerulus berfenestrasi, ­membran dasar dan prosesus kaki dan celah diafragma dari sel epitel viseral (podosit). Karakteristik muatan fisikokimia dan elektrostatik dari penghalang filtrasi glomerulus biasanya mencegah filtrasi sebagian besar protein plasma dan semua sel darah.

Cedera glomerulus dengan cara apa pun menyebabkan gangguan filtrasi glomerulus dan / atau penampilan ­protein plasma dan sel darah yang tidak sesuai dalam urin. Penyakit glomerulus disebut ‘primer’ ketika patologi penyakit terbatas pada ginjal dan gambaran sistemik (seperti edema, hipertensi, dan sindrom uremik) disebabkan oleh disfungsi glomerulus.

Biasanya, namun tidak selalu, istilah primer identik dengan istilah ‘idiopatik’. Penyakit glomerulus disebut ‘sekunder’ ketika penyakit glomerulus merupakan bagian dari gangguan multisistem. Umumnya, istilah ‘akut’ mengacu pada cedera glomerulus yang terjadi selama beberapa hari atau minggu.

Istilah ‘sub akut’ atau ‘progresif cepat’ mengacu pada cedera glomerulus selama beberapa minggu atau beberapa bulan. Istilah ‘kronis’ mengacu pada cedera glomerulus selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Ketika lesi mempengaruhi kurang dari 50 persen glomerulus, dikatakan ‘fokal’ dan ketika lebih dari 50 persen glomeruli terpengaruh, lesi dikatakan ‘difusi’. Istilah ‘segmental’ digunakan ketika lesi melibatkan bagian dari berkas glomerulus. Istilah ‘global’ digunakan ketika lesi melibatkan hampir seluruh berkas glomerulus.

Istilah ‘proliferasi’ menunjukkan peningkatan jumlah sel glomerulus, yang mungkin disebabkan infiltrasi leukosit, atau proliferasi sel glomerulus penduduk. Proliferasi sel glomerulus residen disebut sebagai ‘intrakapiler atau endokapiler’ ketika mengacu pada sel endotel atau mesangial. Proliferasi sel glomerulus penduduk disebut ‘extracapillary’ ketika mengacu pada sel-sel di ruang Bowman.

Bulan sabit adalah kumpulan sel berbentuk setengah bulan di ruang Bowman. Bulan sabit biasanya terdiri dari sel epitel parietal yang berproliferasi dan monosit yang menginfiltrasi. Istilah ‘membran’ diterapkan pada glomerulonefritis yang didominasi oleh perluasan membran dasar glomerulus (GBM) oleh deposit imun. Sklerosis mengacu pada peningkatan jumlah bahan ekstraseluler nonfibrillar homogen dari penampilan ultrastruktural dan komposisi kimia yang ­sama seperti GBM dan matriks mesangial. Istilah ‘fibrosis’ mengacu pada pengendapan kolagen tipe I dan tipe III. Fibrosis umumnya merupakan konsekuensi dari penyembuhan bulan sabit atau peradangan tubulointerstitial.

Mekanisme Kekebalan Penyakit Ginjal:

Penyakit ginjal yang dimediasi kekebalan adalah penyebab paling umum dari penyakit ginjal stadium akhir (ESRD).

Kerusakan ginjal yang dimediasi imun dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

1. Kompleks imun beredar (CIC) menumpuk di glomeruli dan menyebabkan kerusakan glomerulus.
2. Pembentukan kompleks imun in situ di glomerulus dan selanjutnya kerusakan glomerulus.
3. Kerusakan ginjal melalui antibodi sitoplasma anti-neutrofil (ANCA).
4. Kerusakan ginjal yang diperantarai sel T.

Kerusakan Ginjal oleh KSK:

CIC dalam sirkulasi secara efektif dihilangkan oleh protein komplemen. Namun, KSK dapat mengendap di glomeruli ginjal, pembuluh darah kecil, atau sinovium sendi dan masing-masing menyebabkan glomerulonefritis, vaskulitis, dan artritis. Alasan di balik pengendapan CIC di situs ini tidak diketahui. Kompleks imun yang terdeposisi menyebabkan aktivasi sistem komplemen dan menghasilkan akumulasi sel-sel inflamasi di tempat pengendapan; dan mediator yang dilepaskan oleh ­sel inflamasi merusak jaringan di tempat pengendapan kompleks imun dan menyebabkan penyakit.

Pengendapan KSK di ginjal menyebabkan penyakit pada manusia berikut ini:

saya. Nefritis penyakit serum

1. Glomerulonefritis krioglobulinemia

aku aku aku. Glomerulonefritis pasca infeksi

1. nefritis lupus

Pembentukan Kompleks Imun In situ di Ginjal:

Antibodi dalam sirkulasi berikatan dengan antigen di ginjal dan membentuk kompleks imun in-situ di ginjal: 1. Antigen yang intrinsik ke ginjal (Misalnya, antigen kolagen tipe II dari GBM) berikatan dengan antibodi yang bersirkulasi dan membentuk in situ kompleks imun.

2. Antigen yang ditanam di ginjal berikatan dengan antibodi yang bersirkulasi dan membentuk kompleks imun in situ.

Studi mikroskop imunofluoresensi langsung (DIFM) mengungkapkan dua pola pewarnaan antibodi imunofluoresen pada GBM.

1. Pewarnaan imunofluoresen linier GBM atau membran basement tubular (mis., pewarnaan imunofluoresen antigen intrinsik GBM dengan antibodi membran basement anti-glomerulus).
2. Pewarnaan imunofluoresensi granular GBM menunjukkan adanya antigen terputus-putus pada GBM (Misalnya, antigen yang disimpan di ginjal).

Kerusakan Ginjal melalui Antibodi Sitoplasma Anti-neutrofil (ANCA):

Ada dua jenis ANCA, ANCA sitoplasma (cANCA) dan ANCA perinuklear (pANCA). Granulomatosis Wegener, sindrom Churg-Strauss, dan poliangitis mikroskopis adalah penyakit vaskulitis sistemik yang terkait dengan adanya ANCA. Peran tepat ANCA dalam patogenesis vaskulitis pada penyakit ini tidak diketahui.

ANCA disarankan untuk menyebabkan vaskulitis dengan mekanisme berikut:

saya. Antigen target (myeloperoxidase dan proteinase-3) dari ANCA adalah molekul dalam sitoplasma neutrofil. Stimulasi neutrofil oleh sitokin dapat menyebabkan ekspresi antigen target sitoplasma pada membran sitoplasma neutrofil. (Penyebab dan mekanisme stimulasi sitokin neutrofil dan ekspresi mieloperoksidase dan proteinase-3 pada membran sitoplasma tidak diketahui. Infeksi virus diyakini bertanggung jawab atas stimulasi sitokin neutrofil.) ANCA dalam sirkulasi berinteraksi dengan antigen myeloperoxidase atau proteinase-3 yang diekspresikan pada permukaan neutrofil dapat menyebabkan adhesi neutrofil ke sel endotel dan degranulasi neutrofil yang dapat menyebabkan reaksi inflamasi.

Cedera Ginjal yang Dimediasi Limfosit T:

Studi model hewan nefritis tubulointerstitial menunjukkan bahwa sel T mungkin terlibat dalam patogenesis nefritis. Strain tikus yang rentan secara genetik mengembangkan bentuk nefritis tubulointerstitial yang dimediasi sel 6 hingga 7 minggu setelah imunisasi dengan membran tubulointerstitial (TBM) kelinci. Tikus yang diimunisasi mengembangkan antibodi anti-TBM dan limfosit T anti-TBM. Pemindahan sel T (tetapi bukan serum) mencit yang diimunisasi ke mencit yang tidak diimunisasi menyebabkan perkembangan penyakit ginjal pada mencit yang tidak diimunisasi.

Penyakit Bawah Tanah Antiglqmerular:

Penyakit antiglomerular basement (anti-GBM) adalah penyakit autoimun langka di mana autoantibodi yang bersirkulasi diarahkan melawan antigen (kolagen tipe IV) yang biasanya ada di membran basement glomerulus (GBM) dan menginduksi RPGN dan GN bulan sabit. Sindrom nefritik akut jarang terjadi. 50 hingga 70 persen pasien penyakit anti-GBM mengalami perdarahan paru. Kompleks klinis nefritis anti-GBM dan perdarahan paru umumnya disebut sebagai ‘sindrom Goodpasture’.

Terlepas dari Sindrom padang rumput yang baik, gagal ginjal dan perdarahan paru ditemui dalam berbagai kondisi, yang meliputi:

saya. Gagal jantung berat dengan komplikasi edema paru (sering berlumuran darah) dan azotemia prerenal.

1. Gagal ginjal dari penyebab apa pun yang diperumit oleh hipervolemia dan edema paru.

aku aku aku. Pembuluh darah yang dimediasi kompleks imun (seperti SLE, HSP, dan cryoglobulinemia).

1. Vaskulitida pauci-imun seperti granulomatosis Wegener dan poliarteritis nodosa.
2. Infeksi seperti penyakit Legiuner
3. Trombosis vena ginjal dengan emboli paru.

Oleh karena itu, deteksi antibodi anti-GBM pada pasien dengan gagal ginjal dan perdarahan paru sangat penting untuk menegakkan diagnosis penyakit anti-GBM.

C-terminal noncollagenous domain (NCI) dari rantai alfa-3 kolagen tipe IV adalah antigen target penyakit anti-GBM dan domain ini disebut sebagai ‘epitop Goodpasture’. Epitop Goodpasture secara istimewa diekspresikan dalam membran basal alveolar glomerulus dan paru.

Anti-GBM GN menyumbang 20 persen dari kasus GN progresif cepat pada orang dewasa dan kurang dari 10 persen dari kasus tersebut pada anak-anak. Jika tidak diobati, pasien biasanya meninggal karena gagal ginjal.

Penyakit ini dapat terjadi pada semua usia. Namun, distribusi bimodal terlihat, dengan puncaknya pada usia 30 tahun dan 60 tahun. Sindrom padang rumput yang baik biasanya terjadi pada laki-laki muda (usia 5 sampai 40 tahun) dan rasio laki-laki terhadap perempuan adalah 6:1. Pasien yang datang selama puncak kedua dekade keenam jarang mengalami perdarahan paru.

Patogenesis:

Pemicu hilangnya toleransi terhadap epitop Goodpature tidak diketahui. Mungkin ada predisposisi genetik, seperti yang ditunjukkan oleh hubungan penyakit dengan HLA-DRw2. Antibodi anti-GBM berikatan dengan GBM yang mengarah ke aktivasi komplemen, dan perekrutan leukosit berikutnya dan menghasilkan GN proliferasi nekrotikan, gangguan dinding kapiler glomerulus, kebocoran fibrin ke dalam ruang Bowman dan pembentukan bulan sabit. Di paru-paru, rangkaian kejadian serupa mengganggu dinding kapiler alveolar dan menyebabkan perdarahan paru.

Penyakit ini dapat dipicu oleh paparan toksin yang dihirup (hidrokarbon, uap bensin) atau infeksi. Perokok lebih mungkin mengalami perdarahan paru daripada bukan perokok.

Fitur Klinis:

Sebagian besar pasien dengan penyakit anti-GBM hadir dengan penyakit sistemik dan nefritis akut atau keterlibatan paru. Beberapa pasien mungkin hadir dengan ketiga fitur tersebut. Keterlibatan paru dapat mendahului timbulnya GN beberapa tahun atau dapat berkembang setelah deteksi keterlibatan ginjal.

saya. Pasien mengalami demam ringan, sakit kepala, anoreksia, malaise, muntah, penurunan berat badan, dan kelelahan.

1. Gejala keterlibatan ginjal termasuk hematuria, oliguria, dan edema. Hipertensi tidak biasa dan terjadi pada kurang dari 20 persen kasus.

aku aku aku. Gejala keterlibatan paru termasuk sesak napas, batuk dan ekspektorasi sputum yang berkisar dari sputum berlumuran darah hingga hemoptisis masif. Hemoptisis dapat didahului dengan perasaan hangat di dalam dada.

1. Kira-kira, 30 persen pasien kadang-kadang positif ANCA selama penyakit dan pasien tersebut mungkin mengalami ruam kulit pruritus dan arthralgia.

Studi Laboratorium:

saya. Urinalisis:

Hematuria kotor atau mikroskopis terjadi. Sedimen urin nefritik dengan sel darah merah dismorfik dan cetakan sel darah merah terlihat. Terjadi proteinuria pada tingkat di bawah kisaran nefritik.

1. Studi imunofluoresensi mengungkapkan adanya antibodi anti-GBM IgG yang bersirkulasi. Deteksi antibodi anti-GBM serum bersifat patognomonik. Namun, hasil negatif palsu terlihat pada 10 hingga 40 persen kasus.

aku aku aku. Immunoassay terkait-enzim langsung menggunakan antigen NCI manusia asli atau rekombinan alfa -3 (kolagen tipe IV) NCI sebagai substrat adalah tes yang lebih sensitif dan spesifik. Hasil negatif palsu kurang dari 5 persen.

1. Tingkat pelengkap biasanya normal. 30 sampai 80 persen pasien mungkin memiliki tingkat C3 di bawah kisaran normal.

v.ANCA:

30 persen pasien dengan penyakit anti-GBM positif ANCA; di antaranya 75 persen positif pANCA dan 25 persen positif canCA. Pasien penyakit anti-GBM dengan ANCA positif lebih mungkin berespon terhadap terapi.

1. Biopsi ginjal biasanya tidak diperlukan untuk diagnosis penyakit anti-GBM, jika antibodi anti-GBM yang bersirkulasi telah terdeteksi. Namun, temuan histologis berguna untuk terapi dan menilai prognosis.

Mikroskop cahaya menunjukkan GN proliferatif difus dengan lesi nekrotikan fokal dan bulan sabit pada > 50 persen glomerulus (GN crescetic). IFM mengungkapkan deposisi IgG seperti pita linier di sepanjang GBM. Deposito C3 serupa terjadi pada 70 persen pasien. (Hanya ada dua kondisi ginjal lain dengan pewarnaan IgG linier, nefropati diabetik dan glomerulonefritis fibrillary.) Kadang-kadang, deposisi IgG sepanjang membran dasar tubular dan peradangan tubulointerstitial ditemukan. Endapan IgG fokal dan terputus-putus sepanjang membran dasar kapiler alveolar dapat terlihat.

1. Studi pencitraan dada dan ginjal.

Penyakit anti-GBM dikaitkan dengan penyakit autoimun lain seperti granulomatosis Wegener, poliangitis mikroskopis, penyakit tiroid, penyakit celiac, penyakit radang usus, dan keganasan.

Perlakuan:

Pasien yang membutuhkan dialisis saat datang jarang memulihkan fungsi ginjalnya. Titer anti-GBM serial diperlukan untuk menilai respons terhadap terapi. Kekambuhan bukanlah hal yang aneh dan titer antibodi yang meningkat menandakan kekambuhan. Pada pasien dengan ESRD, transplantasi ginjal mungkin diperlukan. Pasien diobati dengan plasmaferesis dan agen imunosupresif.

Secara umum, plasmapheresis darurat dilakukan setiap hari atau pada hari alternatif sampai antibodi anti-GBM tidak terdeteksi dalam sirkulasi, yang mungkin memakan waktu 1 sampai 2 minggu. Secara bersamaan prednison dengan siklofosfamid atau azatioprin dimulai untuk menekan sintesis baru antibodi anti-GBM. Kecepatan inisiasi terapi sangat penting dalam menentukan hasil.

Antibodi anti-GBM pada pasien dengan penyakit anti-GBM dapat mempengaruhi ginjal normal yang ditransplantasikan, setelah transplantasi ginjal. Jika antibodi anti-GBM ada pada pasien, transplantasi harus ditunda minimal 2 sampai 3 bulan setelah hilangnya antibodi dalam sirkulasi.

Pasien dengan sindrom Alport (tuli herediter dan GN) tidak memiliki epitop padang rumput yang baik pada GBM. Setelah transplantasi ginjal normal ke pasien dengan sindrom Alport, pasien mengenali epitop Goodpasture di glomeruli ginjal yang ditransplantasikan sebagai benda asing dan menghasilkan antibodi terhadap epitop padang rumput yang baik; sekitar 50 persen pasien sindrom Alport mengembangkan antibodi anti-GBM dan beberapa pasien mengalami kegagalan cangkok karena perkembangan antibodi anti-GBM.

Glomerulonefritis pasca streptokokus:

Presentasi klinis glo ­merulonefritis akut pasca streptokokus (APSGN) adalah sindrom nefritik lengkap dengan gagal ginjal akut oligurik. GN akut setelah infeksi streptokokus ditandai dengan munculnya hematuria, proteinuria, gips sel darah merah dalam urin, edema, dan hipertensi secara tiba-tiba dengan atau tanpa oliguria. Penyakit ini diakui sebagai komplikasi dari masa pemulihan demam berdarah di abad ke-18.

Etiologi:

APSGN disebabkan oleh infeksi dengan strain Streptococcus Grup A tertentu, yang dikenal sebagai strain nefritogenik.

saya. APSGN mengikuti infeksi kulit yang disebabkan oleh Grup A streptokokus M tipe 2, 47, 49, 55, 60, dan 57.

49. APSGN terjadi setelah infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh Streptococcus Grup A tipe 1, 2, 3, 4, 12, 25, dan 49. Kekebalan terhadap strain streptokokus nefritogenik bersifat spesifik tipe dan bertahan lama, dan infeksi berulang serta nefritis jarang terjadi. Banyak fitur APSGN menunjukkan bahwa penyakit ini dimediasi oleh kompleks imun. Namun, sifat interaksi antigen-antibodi tidak diketahui.

Patogenesis:

APSGN diperkirakan terjadi karena kompleks imun yang mengandung antigen streptokokus dan juga karena reaktivitas autoimun. Dua antigen dari streptokokus nephritogenie saat ini sedang diselidiki sehubungan dengan patogenesisnya di APSGN. Kedua antigen tersebut memiliki afinitas terhadap glomeruh dan juga menginduksi respon antibodi.

1. Zymogen antigen streptokokus adalah prekursor eksotoksin B. Mayoritas pasien APSGN mengalami peningkatan kadar antibodi terhadap zymogen.
2. Antigen streptokokus kedua yang diselidiki adalah gliseraldehida fosfat dehidrogenase (GADPH) juga dikenal sebagai presorbing antigen (PA-Ag). Injeksi antigen PA intravena menyebabkan GN akut pada hewan. Antibodi terhadap antigen PA ditemukan pada sebagian besar pasien APSGN, sedangkan antibodi terhadap antigen PA rendah atau tidak ada pada infeksi streptokokus tanpa komplikasi atau pasien dengan demam rematik. Antigen PA mengaktifkan jalur alternatif aktivasi komplemen.

APSGN biasanya menyerang anak-anak antara 2 hingga 12 tahun. Kedua jenis kelamin sama-sama terpengaruh.

Fitur Klinis:

Sebuah sejarah sugestif infeksi streptokokus sebelumnya (seperti faringitis, tonsilitis, atau pioderma) adalah sine qua non untuk diagnosis APSGN. Secara umum, terdapat periode laten 1 sampai 2 minggu setelah infeksi tenggorokan dan 3 sampai 6 minggu setelah infeksi kulit. [Permulaan tanda dan gejala pada saat yang sama dengan faringitis (juga disebut nefritis sinfaringetik) lebih cenderung menjadi nefropati IgA daripada APSGN.]

saya. Sindrom nefritik akut yang bermanifestasi sebagai edema, hematuria, dan hipertensi dengan atau tanpa oliguria adalah manifestasi APSGN yang paling sering.

1. Urin berwarna coklat, teh, atau kokas seringkali merupakan gejala klinis pertama, yang disebabkan oleh hemolisis sel darah merah, yang telah menembus membran basal glomerulus dan masuk ke dalam sistem tubular.

aku aku aku. Hematuria.

1. Bengkak tiba-tiba pada wajah atau kelopak mata adalah gejala umum. Bengkak menonjol saat bangun tidur dan cenderung mereda di penghujung hari jika pasien aktif. Beberapa pasien mungkin mengalami edema umum. Cacat ginjal dalam ekskresi garam dan air adalah penyebab edema.
2. Nyeri panggul atau punggung akibat pembengkakan kapsul ginjal.
3. Hipertensi terjadi pada 60 hingga 80 persen pasien dan lebih sering terjadi pada pasien lanjut usia. Retensi garam dan air dapat menjadi penyebab hipertensi. Dengan pulihnya laju filtrasi glomerulus, hilangnya edema dan normalisasi volume plasma, tekanan darah kembali normal. Jika hipertensi berlanjut, ini menunjukkan perkembangan ke tahap kronis atau penyakitnya mungkin bukan APSGN.
4. Ensefalopati hipertensi terjadi pada 5 sampai 10 persen pasien dan biasanya membaik tanpa gejala sisa neurologis.

viii. Oliguria terjadi pada 10 hingga 50 persen kasus dan ini menunjukkan bentuk penyakit bulan sabit yang parah. Oliguria sering bersifat sementara dan diuresis terjadi dalam 1 sampai 2 minggu.

1. Disfungsi ventrikel kiri dengan atau tanpa hipertensi atau efusi perikardial dapat terjadi selama fase kongestif akut dan fase pemulihan.

Studi Laboratorium:

Investigasi serologis diperlukan untuk menyelidiki infeksi streptokokus sebelumnya. Antibodi terhadap produk streptokokus ekstra seluler terdeteksi pada sekitar 95 persen pasien dengan faringitis dan 80 persen pasien dengan infeksi kulit. Tes antibodi serum relatif spesifik, dengan tingkat positif palsu 5 persen. Titer antibodi serum meningkat setelah 1 minggu infeksi, memuncak setelah 1 bulan, dan kembali ke tingkat normal setelah beberapa bulan. Terapi antibiotik dini dapat mencegah perkembangan respon antibodi.

sebuah. Anti-streptolysin O (ASO), anti-streptokinase (ASKase), anti-nicotinamide adenine dinucleotide (anti-NAD), anti-hyaluronidase (AHase), dan antibodi anti-DNAse B umumnya positif pada pasien dengan riwayat faringitis.

1. Anti-DNAse B dan anti-AHase sering positif pada pasien dengan infeksi kulit streptokokus.
2. Tes Streptozyme mendeteksi ASO, anti-DNAse B, anti-AHase, dan anti-NAD.
3. Tes anti-zymogen dilaporkan lebih berguna dalam diagnosis infeksi streptokokus pada pasien dengan GN.
4. Antibodi titer tinggi terhadap gliseraldehida fosfat dehidrogenase terlihat pada APSGN.
5. KSK terdeteksi pada sekitar 60 persen pasien.
6. 43 persen pasien dengan APSGN positif RF.
7. Ureum dan kreatinin darah meningkat.

saya. Tingkat CH50 dan serum C3 menurun secara nyata dalam waktu 2 minggu pada sekitar 90 persen pasien,

1. Tingkat C4 normal (menunjukkan aktivasi jalur komplemen alternatif). Pada beberapa pasien C2 dan C4 mungkin menurun menunjukkan bahwa kedua jalur komplemen klasik dan alternatif terlibat. Pada sebagian besar pasien tanpa komplikasi, kadar komplemen kembali normal dalam 6 sampai 8 minggu. Tingkat depresi terus-menerus setelah 8 minggu menunjukkan kemungkinan penyebab lain, seperti adanya faktor nefritik C3 (rujuk GN proliferatif membrano).
2. Sebagian besar pasien mengalami transient hypergamma ­globulinemia dan mixed cryoglobulinemia.
3. Urinalisis:

saya. Hematuria dan proteinuria hadir dalam semua kasus. Hematuria biasanya sembuh dalam 3 hingga 6 bulan, tetapi dapat bertahan hingga 18 bulan. Hematuria mikroskopis dapat dideteksi pada pasien yang penyakitnya telah sembuh secara klinis.

1. Sedimen urin memiliki sel darah merah, gips sel darah merah, leukosit, dan gips granular.

aku aku aku. Sekitar 5 hingga 10 persen pasien APSGN memiliki proteinuria kisaran nefrotik. Proteinuria biasanya hilang dalam 6 bulan. Pasien dengan proteinuria rentang nefrotik pada fase akut atau proteinuria berat persisten memiliki prognosis yang lebih buruk.

1. Biopsi ginjal:

APSGN biasanya didiagnosis dengan gambaran klinis dan temuan serologis tanpa pemulihan biopsi ginjal, terutama pada anak dengan riwayat khas infeksi streptokokus. Lesi mikroskopis cahaya yang khas adalah glomerulonefritis proliferatif difus.

Glomerulus bersifat hiperseluler. Sejumlah besar leukosit polimorfonuklear hadir dan sering disebut sebagai GN eksudatif. Tidak ada nekrosis pada jumbai glomerulus. Biasanya hanya sebagian kecil glomerulus yang terkena bulan sabit. Tubulus normal pada sebagian besar pasien. Mungkin ada tetesan hialin (tetesan reabsorpsi protein) di tubulus proksimal yang berbelit-belit. Daerah interstitial menunjukkan edema dan infiltrasi dengan sel polimorfonuklear dan monosit.

IFM:

Pada biopsi ginjal pasien dengan penyakit 2 hingga 3 minggu, pola granular difus dari deposit IgG dan C3 terlihat di sepanjang dinding kapiler glomerulus dan mesangium. Jika terdapat IgA dalam jumlah yang signifikan, diagnosis alternatif harus dipertimbangkan. Tiga pola imunofluoresen yang berbeda telah dijelaskan:

1. ‘Pola langit berbintang’ adalah pola granular halus tidak beraturan dengan endapan kecil yang sering terletak di membran dasar glomerulus di atas mesangium. ‘Pola langit berbintang’ sering terlihat pada fase awal penyakit.
2. ‘Pola mesangial’ ditandai dengan endapan granular C3 dengan atau tanpa IgG dan pola ini terkait erat dengan pola penyelesaian.
3. ‘Pola seperti tali atau rangkaian bunga’ terdiri dari kumpulan endapan yang besar dan padat. Pola ini sesuai dengan gundukan pada sisi subepitel dari dinding kapiler granular yang terlihat pada EM.

EM imun menunjukkan adanya deposit tipe imun padat elektron subepitel glomerulus, yang disebut sebagai ‘punuk’.

Perlakuan:

Terapi simtomatik berdasarkan keparahan klinis direkomendasikan untuk pengobatan pasien dengan APSGN. Selama fase akut, air dan garam harus dibatasi. Tujuan pengobatan adalah untuk mengontrol edema dan hipertensi. Diuretik loop diberikan jika terjadi edema atau hipertensi yang signifikan. Jika diuretik tidak cukup untuk mengontrol hipertensi, penghambat saluran kalsium atau penghambat enzim pengubah angiotensin dapat diberikan.

Nitrosoprusside intravena digunakan untuk mengontrol hipertensi maligna. Hiperkalemia dan uremia yang mengancam jiwa diobati dengan dialisis. Kortikosteroid, agen imunosupresif, dan plasmapheresis umumnya tidak diindikasikan. Infeksi streptokokus harus diobati dengan antibiotik. APSGN membawa prognosis yang sangat baik dan jarang menyebabkan penyakit ginjal stadium akhir. Hematuria mikroskopis dapat hadir selama 1 tahun setelah episode akut tetapi orang dewasa dapat dibiarkan dengan sisa gangguan ginjal.

Kematian dini sangat jarang terjadi (<1%) pada anak-anak, tetapi pada orang dewasa angka kematiannya adalah 25 persen, yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan azotemia.

Usap tenggorokan anggota keluarga dan kontak dekat harus diambil dan jika kultur bakteri mendeteksi adanya streptokokus nefritogenik, individu yang bersangkutan harus diobati dengan penisilin oral atau eritromisin (jika alergi terhadap penisilin) selama 7 sampai 10 hari untuk mencegah penyebarannya. streptokokus nefritogenik kepada orang lain.

Glomerulonefritis Pauci-Imun:

GN pauci-imun utama adalah:

saya. GN sabit terbatas ginjal idiopatik

1. Poliarteritis nodosa mikroskopis

aku aku aku. Granulomatosis Wegener

Presentasi klinis yang umum dari GN pauci-imun adalah RPGN dan patologi yang biasa adalah GN nekrotikan dengan bulan sabit yang mempengaruhi lebih dari 50 persen glomeruli (GN bulan sabit). ANCA terdeteksi pada sebagian besar pasien.

Glomerulonefritis sabit terbatas ginjal idiopatik:

Gangguan ini lebih sering terjadi pada usia paruh baya dan memiliki sedikit dominasi laki-laki. Pasien biasanya hadir dengan fitur RPGN.

saya. ANCA (biasanya IgG pANCA) terdeteksi pada 70 hingga 90 persen pasien.

1. Tingkat ESR dan CRP mungkin meningkat.

aku aku aku. Tingkat C3 normal.

1. Kompleks imun yang bersirkulasi dan antibodi anti-GBM tidak terdeteksi.
2. Kebanyakan pasien memiliki bulan sabit pada studi mikroskopis cahaya biopsi ginjal, sering dikaitkan dengan GN necrotizing. Deposit kekebalan sangat sedikit atau tidak ada. Mikroskopi imunofluoresensi mendeteksi deposit fibrin yang melimpah di dalam bulan sabit. Diperlukan pengobatan agresif dengan kortikosteroid dengan atau tanpa siklofosfamid atau azatioprin.

Glomerulopati Primer:

Glomerulopati primer adalah penyakit glomerulus di mana patologi penyakit terbatas pada ginjal dan gambaran sistemik penyakit merupakan konsekuensi langsung dari disfungsi glomerulus.

Secara umum, ada lima presentasi klinis utama dari glomerulo ­pathy:

1. Sindrom nefritik akut
2. Glomerulonefritis progresif cepat (RPGN)
3. Sindrom nefrotik
4. Abnormalitas sedimen urin yang asimptomatik (hematuria, proteinuria)
5. Glomerulonefritis kronis.

Sindrom Nefritik Akut:

Sindrom nefritik akut adalah korelasi klinis peradangan glomerulus akut. Sindrom nefritik akut ditandai dengan serangan mendadak (selama beberapa hari hingga beberapa minggu) gagal ginjal akut dan oliguria (400 ml urin/hari). Selama peradangan glomerulus akut, sel-sel inflamasi menyusup ke dalam glomerulus dan terjadi proliferasi sel glomerulus penduduk.

Peristiwa ini menyebabkan obstruksi lumen kapiler glomerulus dan mengakibatkan penurunan aliran darah ginjal dan GFR. Cedera pada dinding kapiler glomerulus menghasilkan temuan urin berupa sel darah merah, gips sel darah merah, sel darah merah dysmorphic ­, leukosit, dan proteinuria subnefrotik 3,5 g/24 jam (sedimen urin nefritik).

Glomerulonefritis proliferatif adalah korelasi patologis sindrom nefritik akut. Ketika lebih dari 50 persen glomerulus terlibat, itu dikenal sebagai GN proliferatif difus akut. Dalam bentuk cedera nefritik yang lebih ringan, proliferasi sel mungkin terbatas pada mesangium dan dikenal sebagai GN mesangioproliferatif. Sindrom nefritik dengan gagal ginjal oliguria adalah gambaran klasik dari ­fritis glomerulone poststreptococcal.

Glomerulonefritis Progresif Cepat:

Glomerulonefritis progresif cepat (RPGN) didefinisikan sebagai penyakit glomerulus yang ditandai dengan bulan sabit yang luas (biasanya > 50%) sebagai temuan histologis utama dan dengan hilangnya fungsi ginjal secara cepat (biasanya penurunan 50% laju filtrasi glomerulus dalam waktu 3 bulan) sebagai korelasi klinis.

Glomerulonefritis progresif cepat (RPGN) adalah korelasi klinis dari peradangan glomerulus yang lebih subakut. Gagal ginjal berkembang selama beberapa minggu hingga beberapa bulan terkait dengan sedimen urin nefritik, proteinuria subnefrotik dan oliguria variabel, hipervolemia, edema, dan hipertensi. Korelasi patologis klasik RPGN adalah glomerulonefritis bulan sabit. Bulan sabit didefinisikan sebagai kehadiran 2 atau lebih lapisan sel di ruang Bowman. Adanya bulan sabit di glomeruli merupakan penanda cedera glomerulus yang parah. Peserta utama dalam pembentukan bulan sabit adalah protein koagulasi, makrofag, sel T, fibroblas, dan sel epitel parietal.

Penyebab RPGN:

1. Penyakit glomerular primer: GN idiopatik atau bulan sabit primer diklasifikasikan menjadi 4 jenis:

saya. Tipe I dengan deposit linier IgG (penyakit anti-GBM).

1. Tipe II dengan deposit granular imunoglobulin (GN yang dimediasi kompleks imun).

aku aku aku. Tipe III dengan sedikit atau tanpa deposit imun (pauci-imun).

1. Terkait ANCA (poliarteritis mikroskopis terbatas ginjal)
2. ANCA-negatif.
3. Tipe IV. Kombinasi tipe I dan tipe III A.
4. Penyakit menular [seperti GN pascastreptokokus akut (APSGN), endokarditis infektif, nefritis shunt]
5. Penyakit multisistem (seperti SLE, HSP, granulomatosis Wegener, cryoglobulinemia campuran esensial)
6. Obat-obatan (seperti penicillamine, hydralazine, allopurinol, rifampisin)
7. Ditumpangkan atau penyakit glomerulus primer lainnya.

Presentasi klinis:

saya. Gejala kelemahan, mual, dan muntah (menunjukkan azotemia) biasanya ada.

1. Beberapa pasien datang dengan tanda dan gejala penyakit ginjal (Misalnya, anemia, hematuria, retensi cairan, oliguria, atau uremia).

aku aku aku. Pasien datang dengan gejala etiologi utama mereka (seperti SLE, sindrom Goodpasture, granulomatosis Wegener).

1. Edema perifer terjadi pada 10 persen pasien.
2. Tekanan darah mungkin normal atau sedikit meningkat.

Studi Laboratorium:

Diagnosis cepat dan pengobatan segera diperlukan untuk menghindari perkembangan gagal ginjal yang ireversibel. Pemeriksaan biopsi ginjal dan serum diperlukan untuk diagnosis.

saya. ESR biasanya meningkat.

1. Kadar ureum dan kreatinin darah meningkat.

aku aku aku. Urinalisis:

Proteinuria sedang (1 sampai 4 g/hari), hematuria mikroskopis, sel darah merah, gips sel darah merah, dan gips leukosit terlihat. Jarang, temuan urin mungkin minimal. Tidak adanya sedimen urin aktif tidak mengesampingkan diagnosis RPGN.

1. Kadar cryoglobulin serum dapat meningkat pada cryoglo ­bulinemia.
2. Biopsi ginjal biasanya diperlukan untuk mendiagnosis RPGN tipe I, II, dan III. Temuan mikroskop imunofluoresensi jaringan biopsi ginjal:

sebuah. Endapan linier imunoglobulin di sepanjang GBM terlihat pada penyakit anti-glomerular basement membrane (GBM) (RPGN tipe I).

1. Endapan granular imunoglobulin terlihat pada RPGN tipe II.
2. Kurangnya atau tidak adanya imunoglobulin adalah ciri dari pauci-immune complex GN (RPGN tipe III).
3. Investigasi serologis berguna dalam diagnosis RPGN:

sebuah. 90 hingga 95 persen pasien dengan penyakit anti-GBM positif untuk serum antibodi anti-GBM. Pasien dengan anti-GBM biasanya negatif untuk ANCA dan tingkat komplemen biasanya normal (RPGN tipe I).

1. Pasien dengan kompleks imun GN memiliki C3 dan C50 yang rendah (90% pasien) dan mereka negatif untuk antibodi anti-GBM dan ANCA (RPGN tipe II).
2. Banyak pasien dengan GN pauci-imun memiliki ANCA yang bersirkulasi. Pasien GN Pauci-imun negatif untuk antibodi anti-GBM dan tingkat komplemen serum normal.

Sindrom Nefrotik:

Istilah sindrom nefrotik diciptakan oleh Calvin dan Goldberg. Sindrom nefrotik adalah kompleks klinis yang ditandai dengan sejumlah fitur ginjal dan ekstra ginjal. Proteinuria adalah fitur yang paling menonjol dari sindrom nefrotik. Proteinuria dihasilkan dari permeabilitas penghalang filtrasi glomerulus yang diubah untuk protein, yaitu GBM dan podosit serta diafragma celahnya. Komponen lain dari sindrom nefrotik adalah akibat kehilangan protein urin dan dapat terjadi dengan derajat proteinuria yang lebih rendah atau mungkin tidak ada bahkan dengan proteinuria masif.

Penghalang filtrasi bermuatan negatif (yang terdiri dari molekul proteoglikan heparan sulfat) biasanya mencegah filtrasi protein plasma anionik MW rendah melintasi GBM. Pada pasien dengan sindrom nefrotik, konsentrasi sulfat heparan di GBM rendah dan sejumlah besar protein melintasi GBM dan diekskresikan dalam urin.

Proteinuria > 150 mg/24 jam adalah abnormal dan dapat terjadi akibat beberapa mekanisme.

saya. Proteinuria glomerulus dihasilkan dari kebocoran protein plasma melalui penghalang filtrasi glomerulus yang terganggu.

1. Proteinuria tubular dihasilkan dari kegagalan reabsorpsi tubular protein plasma dengan berat molekul rendah yang biasanya disaring, tetapi diserap kembali dan dimetabolisme oleh epitel tubular. Proteinuria tubular hampir tidak pernah melebihi 2 g/24 jam dan dengan demikian, menurut definisi, tidak pernah menyebabkan sindrom nefrotik.

aku aku aku. Overflow proteinuria dihasilkan dari filtrasi protein, biasanya rantai ringan imunoglobulin, yang terdapat berlebihan dalam sirkulasi.

Gambaran sindrom nefrotik yang paling menonjol adalah proteinuria (> 3,0 hingga 3,5 g/24 jam), hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipduria, dan hiperkoagulabilitas. Dari sudut pandang terapeutik, sindrom nefrotik dapat diklasifikasikan sebagai sindrom nefrotik yang sensitif terhadap steroid, resisten terhadap steroid, bergantung pada steroid, atau sering kambuh.

Enam entitas berikut menyumbang lebih dari 90 persen kasus sindrom nefrotik pada orang dewasa.

1. Penyakit perubahan minimal (MCD)
2. Glomerulosklerosis fokal dan segmental (FSGS)
3. Glomerulopati membranosa

4.MPGN

5. Nefropati diabetik
6. Amiloidosis

Perubahan Minimal Penyakit:

Penyakit perubahan minimal (MCD) dinamakan demikian karena ukuran dan arsitektur glomerulus normal dengan mikroskop cahaya. MCD adalah bentuk tunggal yang paling umum dari sindrom nefritik pada anak-anak. Ini mengacu pada lesi histologis di glomerulus yang hampir selalu dikaitkan dengan sindrom nefrotik. MCD menyumbang sekitar 80 persen sindrom nefrotik pada anak di bawah 16 tahun dan 20 persen pada orang dewasa. MCD juga dikenal sebagai nefrosis lipoid atau penyakit nil atau penyakit proses kaki. Etiologi MCD tidak diketahui.

saya. Sebagian besar kasus MCD bersifat idiopatik. Dipostulasikan bahwa MCD adalah gangguan yang dimediasi sel T, di mana sitokin sel T melukai prosesus epitel glomerulus. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan penurunan sintesis polianion, yang merupakan penghalang muatan normal untuk filtrasi makromolekul seperti albumin. Akibatnya, filtrasi glomerulus terpengaruh dan albumin bocor ke dalam urin.

1. Pada 10 hingga 20 persen pasien, MCD dapat disebabkan oleh obat-obatan (NSAID, rifampisin, IFN, ampisilin, trimetadione), toksin (merkuri, litium, sengatan lebah), infeksi (mononukleosis menular, HIV), imunisasi, dan tumor (Hodgkin’s limfoma, karsinoma, penyakit limfoproliferatif lainnya). MCD dua kali lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada perempuan, sedangkan pada orang dewasa frekuensinya sama pada kedua jenis kelamin. Puncak kejadian pada usia 2 tahun dan sekitar 80 persen anak-anak lebih muda dari 6 tahun pada saat diagnosis.

Fitur Klinis:

saya. Pasien dengan MCD dapat mengalami hipovolemia, hipertensi, tromboemboli, atau infeksi.

1. Edema dependen adalah tanda yang paling menonjol.

aku aku aku. Tekanan darah biasanya normal pada anak-anak, tetapi tekanan darah dapat meningkat pada orang dewasa.

1. Kehilangan banyak protein dalam urin selama periode waktu yang lama menyebabkan keadaan penipisan protein dengan pengecilan otot, penipisan kulit, dan kegagalan pertumbuhan.

Sangat sedikit pasien dengan MCD berkembang menjadi ESRD. Komplikasi MCD yang paling serius adalah syok hipovolemik. Syok hipovolemik biasanya terjadi selama fase kekambuhan pembentukan edema dan dapat dipicu oleh diare, sepsis, drainase cairan asketis, atau penggunaan diuretik. Kejadian tromboemboli merupakan komplikasi serius ­dari sindrom nefrotik. Trombosis perifer dapat menyebabkan gangren dan trombosis vena dalam di kaki atau vena panggul dapat menyebabkan emboli paru.

Studi Laboratorium:

saya. Urinalisis dapat mengungkapkan proteinuria yang mendalam dan tubuh lemak oval.

5. Rasio konsentrasi albumin terhadap kreatinin lebih dari 5.

aku aku aku. Kadar albumin serum rendah. Sindrom nefrotik pada anak-anak didefinisikan oleh albumin serum kurang dari 2,5 g/dl.

1. Hiperlipidemia.
2. Fungsi ginjal biasanya normal, kecuali pada kasus FSGS yang tidak terdiagnosis atau pada kasus yang berkembang menjadi gagal ginjal akut.
3. Studi serologi (termasuk antibodi anti-nuklir, komplemen, dan cryoglobulin) adalah normal.
4. Karena prevalensi MCD yang tinggi pada anak-anak dengan sindrom nefrotik, percobaan empiris kortikosteroid dicoba sebagai langkah pertama. Biopsi ginjal hanya dilakukan pada kasus yang resisten terhadap steroid. Umumnya, jika proteinuria menetap setelah 2 relaps atau pemberian steroid, biopsi ginjal dilakukan sebelum memulai terapi sitotoksik atau imunosupresif.

Ukuran dan arsitektur glomerulus normal atau hampir normal pada mikroskop cahaya. Imunoglobulin dan endapan komplemen biasanya negatif dengan mikroskop imunofluoresensi. Studi mikroskop elektron mengungkapkan pencabutan proses kaki epitel, yang dijelaskan dalam literatur yang lebih tua sebagai fusi proses kaki.

Perlakuan:

Remisi spontan terjadi pada 30 hingga 40 persen anak-anak dengan MCD, tetapi remisi spontan lebih jarang terjadi pada orang dewasa. Kortikosteroid adalah pengobatan pilihan MCD pada anak-anak dan prognosisnya sangat baik. Setelah 8 minggu glukokortikoid oral dosis tinggi, sekitar 90 persen anak-anak dan 50 persen orang dewasa mengalami remisi. Orang dewasa merespons lebih lambat daripada anak-anak. Sindrom nefritik kambuh pada sekitar 50 persen kasus setelah penarikan glukokortikoid.

Pasien yang resisten steroid, dan pasien yang sering kambuh diobati dengan agen imunosupresif. Diuretik digunakan untuk mengurangi edema berat. Tromboemboli harus dicegah dengan mobilisasi ­pasien dan perhatian cermat terhadap venepuncture dan tempat infus intravena.

Glomerulosklerosis Fokal dan Segmental dengan Halitosis:

Etiologi glomerulo ­sclerosis fokal dan segmental primer dengan halitosis (FSGS) tidak diketahui. FSGS idiopatik muncul sebagai sindrom nefrotik (sekitar 66% kasus) atau proteinuria subnefrotik (sekitar 33% kasus) terkait dengan hipertensi, insufisiensi ginjal ringan, dan sedimen urin abnormal yang mengandung sel darah merah dan leukosit. FSGS dapat mempersulit sejumlah penyakit sistemik. FSGS dapat berkembang setelah hilangnya nefron yang didapat dari ablasi bedah massa ginjal yang luas.

Lesi histologis ginjal patognomonik pada FSGS adalah sklerosis dengan hyalinosis yang melibatkan bagian (segmental) kurang dari 50 persen (focal) glomeruli dalam jaringan biopsi ginjal.

Remisi spontan FSGS primer jarang terjadi. Delapan minggu terapi glukokortikoida menghilangkan proteinuria pada 20 sampai 40 persen kasus saja. Siklofosfamid dan siklosporin menginduksi remisi parsial atau remisi lengkap pada 50 sampai 60 persen pasien yang responsif terhadap steroid, tetapi umumnya tidak efektif pada kasus yang resisten terhadap steroid. Plasmapheresis memiliki keberhasilan variabel dalam mengendalikan sindrom nefrotik.

Setelah transplantasi ginjal, 50 persen kasus mengalami kekambuhan FSGS pada allograft dan kehilangan cangkok terjadi pada 10 persen kasus.

Glomerulopati Membran:

Penyakit ini dinamakan glomerulopati membranosa karena penampakan khas mikroskopis cahaya dari biopsi ginjal, yaitu penebalan GBM yang menyebar. Penebalan GBM yang menyebar paling jelas terlihat pada pewarnaan periodik acid-Schiff (PAS).

Glomerulopati membranosa adalah salah satu bentuk sindrom nefrotik yang paling umum pada orang dewasa. Glomerulopati membranosa dapat bersifat idiopatik atau sekunder. Kedua bentuk tersebut dapat dibedakan berdasarkan gambaran klinis, laboratorium, dan histologis.

Patogenesis glomerulopati membranosa idiopatik tidak diketahui. Ini adalah penyakit yang dimediasi secara imunologis di mana kompleks imun mengendap di ruang subepitel. Kompleks imun dapat berkembang dengan pembentukan kompleks imun in situ atau dengan pengendapan KSK. Antigen yang terlibat dalam perkembangan glomerulopati membranosa primer tidak diketahui. Antigen mungkin terletak di ruang subepitel. Banyak antigen pada glomerulopati membranosa sekunder juga tidak diketahui; antigen permukaan hepatitis B dan antigen hepatitis E telah ditemukan dalam deposit imun; antigen tiroid (pada pasien dengan tiroiditis) telah diidentifikasi dalam deposit.

Temuan C5b-C9 urin telah diusulkan sebagai tes untuk mengikuti aktivitas penyakit.

Penyebab:

Bentuk sekunder dari glomerulo ­pathy membran dapat terjadi pada penyakit autoimun (seperti SLE, sklerosis sistemik, rheumatoid arthritis, tiroiditis Hashimato), penyakit menular (seperti endokarditis enterokokus, hepatitis B, hepatitis C, kusta, filariasis, penyakit hidatidosa, malaria, schistosomiasis, sifilis), keganasan (seperti karsinoma, leukemia, limfoma, melanoma), dan obat-obatan (kaptopril, emas, litium, penisilamin, probenesid, senyawa yang mengandung merkuri).

Glomerulopati membranosa merupakan penyebab utama sindrom nefrotik pada orang dewasa (30 sampai 40%) dan penyebab yang jarang terjadi pada anak-anak (5%). Insidensi puncak adalah antara usia 30 sampai 50 tahun dan rasio laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Sekitar sepertiga dari glomerulopati membranosa dewasa terjadi sehubungan dengan penyakit sistemik seperti SLE, infeksi hepatitis B, keganasan, dan terapi obat dengan emas dan penicillamine.

Fitur Klinis:

Timbulnya penyakit ini berbahaya dan pasien dapat datang dengan keluhan anoreksia, malaise, dan kelelahan yang tidak spesifik.

saya. Lebih dari 80 persen pasien datang dengan sindrom nefrotik, proteinuria biasanya tidak ­selektif.

1. 50 persen pasien mengalami hematuria mikroskopis. Tapi gips sel darah merah, hematuria makroskopis, dan leukosit jarang terjadi.

aku aku aku. 10 sampai 30 persen pasien memiliki hipertensi pada awal. Dengan gagal ginjal progresif, hipertensi terjadi pada banyak pasien.

Studi Laboratorium:

saya. Urin: Sedimen urin biasanya nefritik dengan tubuh lemak oval dan gips berlemak. Urinalisis pada kasus ringan mengungkapkan proteinuria tanpa unsur pembentuk dalam sedimen

1. C5b-C9 urin.

aku aku aku. Tingkat komplemen serum.

1. ANAs, serologi hepatitis B, serologi hepatitis C, serologi sifilis, dan tes cryoglobulin.
2. Deteksi keganasan.
3. Biopsi ginjal:

Mikroskop cahaya dari jaringan biopsi ginjal menunjukkan penebalan GBM yang menyebar tanpa bukti peradangan atau proliferasi sel. Pewarnaan perak menunjukkan lonjakan karakteristik di sepanjang GBM, yang mewakili proyeksi membran basement baru yang menelan deposit imun subepitel.

IFM mengungkapkan deposisi granular IgC, C3, dan komponen terminal komplemen (C5b-C9) di sepanjang dinding kapiler glomerulus. EM: Selama tahap awal, deposit imun subepitel dapat dideteksi. Saat endapan ini membesar, paku-paku membran dasar baru meluas di antara endapan kekebalan dan menelan endapan. Seiring berjalannya waktu, deposit tersebut benar-benar dikelilingi dan dimasukkan ke dalam membran basement.

Pada 40 persen pasien dengan glomerulopati membranosa, sindrom nefrotik sembuh secara spontan dan sempurna. Sekitar 30 hingga 40 persen pasien mengalami kekambuhan dan remisi berulang. 10 hingga 20 persen pasien mengalami penurunan progresif lambat pada GFR dan berkembang menjadi ESRD setelah 10 hingga 15 tahun.

Perlakuan:

Kortikosteroid telah gagal menunjukkan peningkatan proteinuria atau perlindungan ginjal yang konsisten. Studi yang tidak terkontrol telah melaporkan bahwa siklofosfa ­mide, klorambusil, dan siklosporin mengurangi proteinuria dan/atau memperlambat penurunan GFR pada pasien dengan penyakit progresif. Untuk pasien dengan ESRD, transplantasi ginjal adalah pilihan lain. Keberhasilan pengobatan penyebab yang mendasari dapat menyembuhkan pasien dengan glomerulopati membranosa sekunder.

Giomerulonefritis membranoproliferatif:

Glomerulonefritis proliferatif membrano (MPGN) adalah penyebab nefritis kronis yang jarang terjadi yang terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda. MPGN juga dikenal sebagai mesangiocapillary GN. MPGN ditandai dengan penebalan GBM dan perubahan proliferasi.

Fitur histologis MPGN meliputi:

1. Proliferasi sel mesangial dan endotel serta perluasan matriks mesangial.
2. Penebalan dinding kapiler perifer oleh deposit imun subendotel dan/atau deposit padat intramembran.
3. Penempatan mesangial ke dalam dinding kapiler, menimbulkan gambaran kontur ganda atau jalur trem pada mikroskop cahaya.

MPGN dibagi menjadi MPGN idiopatik dan MPGN sekunder.

saya. MPGN idiopatik diklasifikasikan menjadi 3 tipe, tipe I, tipe II, dan tipe III berdasarkan profil komplemen, pewarnaan imunofluoresen, dan gambaran ultra struktural jaringan biopsi ginjal. Fitur mikroskop cahaya dan presentasi klinis dari ketiga jenis MPGN idiopatik hampir serupa; tetapi ada perbedaan dalam mekanisme aktivasi komplemen dan kecenderungan untuk kambuh pada transplantasi ginjal. Konversi dari satu jenis ke jenis lainnya belum dilaporkan.

1. MPGN sekunder lebih umum daripada MPGN idiopatik dan didiagnosis dengan gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan biopsi ginjal.

Kondisi berikut terkait dengan MPGN sekunder:

sebuah. Penyakit autoimun:

SLE, sindrom Sjogren, artritis reumatoid, defisiensi komplemen yang diwariskan, terutama defisiensi Cj, skleroderma, dan penyakit celiac.

1. Infeksi: Hepatitis B, hepatitis C, endokarditis bakteri, shunt ventrikel yang terinfeksi (bakteri), malaria, schistosoma, dan mikoplasma.
2. Paties mikroangio trombotik kronis dan pulih .­
3. Penyakit pengendapan paraprotein:

Makroglobulinemia Waldenstrom, GN yang terkait dengan cryoglobulinemia tipe I, glomerulopati imunoktoid, rantai ringan imunoglobulin atau penyakit deposisi rantai berat, glomerulonefritis fibrillary.

1. Neoplasma ganas:

Limfoma, leukemia, karsinoma.

Hipokomplementemia pada MPGN:

Jalur klasik dan alternatif aktivasi komplemen dijelaskan dalam. Hipokomplementemia adalah temuan khas pada ketiga jenis MPGN idiopatik. Sekitar 75 persen pasien MPGN memiliki kadar C3 yang rendah.

Tiga antibodi nefritik dijelaskan dalam MPGN. Alasan pengembangan antibodi ini tidak diketahui. Antibodi ini mungkin bertanggung jawab atas hipokomplemenemia pada MPGN.

1. Faktor nefritik jalur klasik (NFc atau C4NeF):

NFc menstabilkan jalur klasik C3 convertase (C4b2a). NFc tidak menyebabkan konversi C3 kecuali produksi C4b2a berjalan.

2. Faktor nefritik loop amplifikasi (NFa atau C3NEF):

NFa adalah autoantibodi terhadap C3bBb. Pengikatan NFa ke CSbBb menstabilkan kompleks dan mencegah degradasinya oleh inaktivator normalnya; akibatnya, sistem komplemen diaktifkan dengan konsumsi C3 yang kronis, menghasilkan tingkat C3 yang rendah.

3. Faktor nefritik dari jalur terminal (NFt): NFT menstabilkan jalur alternatif C3/C5 convertase dan menyebabkan aktivasi C3.

MPGN Tipe 1:

Sekitar 33 persen pasien dengan MPGN tipe 1 memiliki KSK. Deposit kompleks imun ditemukan di mesangium dan ruang subendotelial. Kompleks imun yang disimpan di glomerulus dapat memicu aktivasi komplemen yang mengakibatkan masuknya sel-sel inflamasi; dan sitokin yang dilepaskan oleh sel inflamasi dapat menyebabkan proliferasi mesangial dan endotel. Faktor nefritik jalur klasik (NFc) ditemukan pada sekitar 15 persen pasien.

NFc menstabilkan jalur klasik C3 convertase dan mengarah ke aktivasi C3. Namun, peran NFc dalam patogenesis MPGN tipe I tidak diketahui. Aktivasi komplemen yang menyebabkan hipokomplemenemia dapat menyebabkan klirens KSK yang rusak. Kira-kira, 20 persen pasien memiliki faktor nefritik jalur terminal.

MPGN Tipe II:

MPGN tipe II juga dikenal sebagai penyakit deposit padat. Ciri MPGN tipe II adalah adanya deposit padat elektron di dalam GBM dan membran basal ginjal lainnya (ditunjukkan oleh EM) yang menodai C3, tetapi sedikit atau tidak ada imunoglobulin. MPGN tipe II adalah penyakit sistemik yang dibuktikan dengan deposit padat di ginjal, sinusoid limpa, dan membran Bruch retina. Penyakit ini memiliki insiden kekambuhan yang tinggi pada allograft ginjal. Komposisi kimia ­dari endapan padat tidak diketahui. CIC tidak teramati pada MPGN tipe II.

Faktor nefritik loop amplifikasi (NFa) terdapat pada 80 persen pasien dengan MPGN tipe II. NFa menstabilkan jalur alternatif convertase dan menghasilkan aktivasi komplemen dan konsumsi C3 kronis.

Distrofi lipoid parsial (PLD) umumnya dikaitkan dengan MPGN tipe II dan adanya NFa.

Adiposit menghasilkan adipsin (Adipsin identik dengan faktor pelengkap D dan mengaktifkan C3bBb). NFa menyebabkan lisis adiposit. Atrofi lemak biasanya memengaruhi tungkai atas, badan, dan wajah.

MPGN Tipe III:

Endapan granular pada MPGN tipe III mengandung C3, C5, dan properdin, yang menunjukkan aktivasi jalur komplemen alternatif. CIC tampaknya tidak berperan dalam patogenesis MPGN tipe III. Faktor nefritik jalur terminal (NFt) terdapat pada 60 hingga 80 persen pasien dengan MPGN tipe III. NFT menstabilkan jalur alternatif C3/C5 convertase dan juga mengaktifkan komponen komplemen terminal yang membentuk kompleks C5b-C9 (serangan membran).

MPGN tipe I dengan sindrom nefrotik adalah penyakit progresif dengan 50 persen pasien mengembangkan ESRD setelah 10 tahun. MPGN tipe II umumnya lebih agresif daripada MPGN tipe I dan memiliki waktu kelangsungan hidup ginjal rata-rata 5 hingga 12 tahun.

Fitur Klinis:

Pasien dengan MPGN dapat hadir dengan proteinuria asimtomatik dan hematuria terdeteksi pada urinalisis rutin, sindrom nefrotik, sindrom nefritik akut, episode berulang hematuria kotor, atau azotemia.

saya. Sekitar 80 persen pasien mengalami hipertensi pada presentasi awal.

1. Temuan drusen pada pasien dengan GN kronis menunjukkan MPGN tipe II (Drusen adalah endapan material ekstraseluler kekuningan yang ditemukan di antara membran dasar epitel pigmen retina dan zona kolagen dalam membran Bruch).

Studi Laboratorium:

saya. Urinalisis:

Hematuria dengan sel darah merah dismorfik, gips sel darah merah; proteinuria; penurunan laju filtrasi glomerulus terlihat pada 20 sampai 50 persen pasien.

1. Profil pelengkap:

sebuah. MPGN tipe I:

Tingkat C3 rendah pada sekitar 50 persen pasien. Bukti aktivasi jalur komplemen klasik (C4 rendah, C2, C1q, C3) Komponen komplemen terminal C5, C8, dan C9 mungkin rendah atau dalam kisaran normal. NFc (C4NeF) atau NFt mungkin ada.

1. MPGN tipe II:

Tingkat C3 rendah pada 70 hingga 80 persen pasien

Komponen pelengkap awal dan terminal dalam kisaran normal.

NFa (C3NeF) terdapat pada lebih dari 70 persen pasien. — MPGN tipe III:

Tingkat C3 menurun pada 50 persen pasien. Komponen komplemen terminal rendah, terutama jika C3 menurun secara nyata. Level Clq dan C4 berada dalam kisaran referensi NFa tidak ada, tetapi NFa hadir pada 60 hingga 80 persen kasus.

Titer ASO dapat meningkat pada sebanyak 50 persen pasien saat datang.

aku aku aku. Biopsi ginjal diperlukan untuk mendapatkan diagnosis MPGN.

MPGN tipe I:

Membran basement baru yang tidak beraturan terbentuk di sekitar deposit sub-endotel dan proyeksi mesangial, menghasilkan tampilan jalur trem pada mikroskop cahaya. Mikroskopi imunofluoresensi menunjukkan deposit C3 granular yang menonjol di dinding kapiler, dengan deposit C3 mesangial yang bervariasi.

Komponen komplemen awal, IgG, dan IgM yang lebih jarang dapat ditemukan dengan distribusi yang mirip dengan C3. EM: Kehadiran endapan padat elektron di situs subendotel adalah karakteristik dari MPGN tipe I. Endapan subepitel mesangial dan kadang-kadang juga dapat hadir.

MPGN tipe 11:

Membran basal glomerulus. Kapsul Bowman, tubulus, dan per tubulus kapiler menebal. Selaput basement memiliki penampilan seperti pita yang tidak beraturan dengan noda khusus (noda PAS). Mikroskopi imunofluoresensi mengungkapkan deposisi C3 dalam pola yang tidak teratur di membran basal di kedua sisi tetapi tidak di dalam deposit padat atau dalam bentuk cincin nodular di mesangium. Deposit imunoglobulin tidak ada atau sedikit di glomerulus.

EM:

Membran basement ditebalkan oleh endapan padat elektron amorf yang terputus-putus yang berada di lapisan padat lamina. Endapan padat mesangial dan subepitel juga dapat terlihat.

Tipe MPGN IB:

Imunofluoresensi menunjukkan deposisi granular C3, C5, properdin, IgG, dan IgM, ­yang dominan di dinding kapiler. EM: Deposito subepitel, sub endotel, dan mesangial terlihat. Membran basement memiliki tampilan laminasi yang kompleks.

Perlakuan:

Perawatan optimal untuk MPGN idiopatik belum ditentukan dengan jelas. Penanda serologis untuk menilai aktivitas penyakit tidak tersedia. Penekanan imun ­, aspirin dan dipyridamole untuk menghambat cedera yang disebabkan oleh trombosit, antikoagulan untuk meminimalkan deposisi fibrin glomerulus, obat antiinflamasi steroid dan nonsteroid untuk menghambat peradangan adalah tindakan umum pengobatan. Namun, langkah-langkah ini memiliki manfaat minimal dan dikaitkan dengan efek samping yang parah. Kortikosteroid efektif pada anak-anak dan terapi antiplatelet berguna pada orang dewasa. Penyebab yang mendasari MPGN sekunder juga harus diobati.

Glomerulopati Fibrillary-lmmunotactoid:

Glomerulopati fibriler-imunotaktoid adalah entitas klinisopatologis yang muncul dan menyumbang 1 persen diagnosis di sebagian besar seri biopsi ginjal besar. Etiologi penyakit ini tidak diketahui.

saya. Semua pasien datang dengan proteinuria dan > 50 persen mengalami sindrom nefrotik.

1. Sebagian besar pasien juga mengalami hematuria, hipertensi ­, dan insufisiensi ginjal.

Tampilan mikroskopis ringan dari biopsi ginjal bervariasi dari ekspansi mesangial dan penebalan membran basal dengan bahan PAS-positif hingga GN proliferatif dan bulan sabit. EM mengungkapkan bahwa bahan PAS-positif terdiri dari susunan acak (glomerulopati fibrillary) atau bundel terorganisir (glomerulopati imunoktoid) dari mikrofibril dan mikrotubulus, yang komposisinya tidak jelas.

Pasien dengan varian immunotactoid memiliki peningkatan insiden keganasan limfoproliferatif. Terapi yang efektif tidak tersedia dan banyak pasien berkembang menjadi ESRD selama 1 sampai 10 tahun.

Glomerulonefritis Proliferatif Mesangial:

Biopsi ginjal 5 sampai 10 persen pasien dengan sindrom nefrotik idiopatik mengungkapkan peningkatan selularitas glomerulus yang menyebar, terutama karena proliferasi sel mesangial dan endotel, dan infiltrasi oleh monosit. Temuan mikroskopi imunofluoresen ­bervariasi dan termasuk deposit IgG, IgA, IgM, dan/atau komplemen atau tidak ada deposit imun. Ada kemungkinan bahwa entitas ini adalah kelompok penyakit heterogen yang mencakup bentuk MCD dan FSGS atipikal dan bentuk kompleks imun yang lebih ringan atau sembuh dan glomerulopati pauci-imun. Meskipun terapi imunosupresif banyak pasien berkembang menjadi ESRD selama 10 sampai 20 tahun.

Nefropati IgA:

Hematuria glomerulus asimtomatik sebagian besar disebabkan oleh nefropati IgA atau penyakit membran basal tipis (TIN), atau sindrom Alport. Nefropati imunoglobulin A (IgA) idiopatik (nefropati Berger) dijelaskan pada tahun 1968 oleh Berger dan Hinglais. Nefropati IgA adalah GN primer yang paling umum di negara maju. Nefropati IgA adalah GN yang dimediasi kekebalan, yang dapat menyebabkan gagal ginjal pada sejumlah besar pasien.

Patogenesis nefropati IgA tidak diketahui. IgA, terutama IgAl terakumulasi dalam sel mesangial ginjal dan menyebabkan pelepasan sitokin, proliferasi sel mesangial, dan aktivasi jalur komplemen alternatif. Peristiwa ini pada akhirnya merusak permukaan filtrasi glomerulus.

Nefropati IgA diklasifikasikan menjadi bentuk primer (atau idiopatik) dan sekunder (terkait dengan beberapa kondisi lain yang diketahui). Sebagian besar kasus nefropati IgA bersifat idiopatik dan penyebab bentuk primernya tidak diketahui. Hubungan HLA yang konsisten dengan nefropati IgA belum dilaporkan dan pengelompokan familial dari nefropati IgA jarang terjadi.

Bentuk sekunder nefropati IgA dikaitkan dengan beberapa kondisi lain yang diketahui (termasuk HSP, penyakit celiac, kolitis ulserativa kronis, fibrosis kistik, sarkoidosis, kanker paru-paru, kanker pankreas, HIV, toksoplasmosis, sirosis, SLE, sindrom Sjogren, rheumatoid arthritis, HBV , dan penyakit Crohn). Pada banyak dari kondisi ini, deposisi IgA glomerulus terjadi tanpa peradangan, dan ini mungkin merupakan konsekuensi yang tidak signifikan secara klinis dari homeostasis IgA yang terganggu.

Nefropati IgA dan nefropati Henoch-Schonlein purpura (HNP) serupa sehubungan dengan deposisi IgA mesangial, peningkatan kadar IgA serum, dan IgA yang mengandung CIC. Namun, kedua kondisi ini berbeda secara klinis.

saya. HSP kebanyakan terjadi pada anak kecil (dan jarang pada orang dewasa) dan nefropati HSP adalah bentuk glomerulitis akut. Kehadiran ANCA di HSP diusulkan sebagai temuan yang membedakan antara nefropati IgA dan nefropati HSP.

1. Sedangkan, nefropati IgA terjadi terutama pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda dan merupakan gangguan kronis, sering menyebabkan gagal ginjal kronis.

Anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda sebagian besar dipengaruhi oleh nefropati IgA. Ada peningkatan frekuensi nefropati IgA selama dekade kedua dan ketiga kehidupan. Pria lebih terpengaruh daripada wanita.

Fitur Klinis:

Presentasi klinis nefropati IgA bervariasi dari kelainan urin asimtomatik hingga gagal ginjal akut.

saya. Pasien mungkin datang dengan kelainan urin mikroskopis asimtomatik dengan satu atau lebih episode hematuria intermiten. Hematuria sering dikaitkan dengan infeksi saluran pernapasan atas (synpharyngitis), sedangkan pada GN poststreptococcal, hematuria terjadi 1 sampai 2 minggu setelah infeksi faring. Tekanan darah mungkin dalam kisaran normal atau meningkat. Fungsi pembersihan ginjal dalam kisaran normal atau berkurang.

1. Pasien dapat mengalami hematuria mikroskopik asimtomatik dengan atau tanpa proteinuria ringan, hipertensi, atau penurunan fungsi klirens ginjal.

aku aku aku. Pasien mungkin datang dengan gambaran nefritik akut (proteinuria berat, pembersihan normal/rendah, dan tekanan darah normal atau meningkat).

1. Pasien dapat datang dengan sindrom nefrotik.
2. Pasien dapat hadir sebagai GN bulan sabit akut dengan oliguria, edema, dan hipertensi. Remisi spontan telah dilaporkan pada anak-anak dan orang dewasa; beberapa pasien memiliki perjalanan yang jinak; sementara yang lain mengembangkan ESRD (15 sampai 20% pada 10 tahun; 30 sampai 35% pada 20 tahun).

Studi Laboratorium:

saya. Urinalisis mengungkapkan hematuria, proteinuria, dan leukosit. Sel darah merah dan cetakan sel darah merah terlihat.

1. Kadar IgA serum meningkat pada pasien dengan nefropati IgA.

aku aku aku. Beredar IgA yang mengandung kompleks imun ditemukan.

1. Tes titer atau streptozim anti-streptolysin (ASO).
2. Diagnosis nefropati IgA dibuat dengan studi biopsi ginjal. Ciri khas pada pemeriksaan mikroskopis cahaya adalah pembesaran mesangial yang dihasilkan oleh hiperselularitas dan peningkatan matriks mesangial. Studi imunofluoresen mengungkapkan deposisi IgA mesangial yang dominan. Mesangial IgG, IgM, C3, dan deposisi properdin juga dapat terlihat. EM mengungkapkan endapan mesangial atau perimesangial dengan distribusi yang mirip dengan temuan mikroskop imunofluoresensi.

Perlakuan:

Pengobatan nefropati IgA yang paling tepat tidak diketahui. Anak-anak dengan risiko tinggi penyakit progresif lebih mungkin mendapat manfaat dari pengobatan. Minyak ikan yang tinggi asam lemak t5-3 atau agen antiplatelet seperti dipyridamole bermanfaat. Terapi antibiotik profilaksis dan tonsilektomi dapat mengurangi episode dan frekuensi gross hematuria; Namun, efeknya dipertanyakan.

Kortikosteroid mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien. Penghambat ACE mengurangi protein urin dan mempertahankan fungsi ginjal. Pasien yang mengembangkan ESRD memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal. Regimen imunosupresif saat ini tidak mencegah kekambuhan nefropati IgA, yang dapat menyebabkan hilangnya cangkok. Pada pasien dengan gagal ginjal akut yang parah, plasma ­pheresis digunakan.

Glomerulopati-Terkait dengan Penyakit Sistemik:

Ada sejumlah penyakit multisistem di mana glomerulus terpengaruh. Cedera glomerulus pada penyakit multisistem mungkin merupakan ciri dominan penyakit atau relatif jinak dan secara klinis tidak signifikan, dibayangi oleh keterlibatan organ lain. Glomerulopati yang terkait dengan penyakit mutisistem disebut glomerulopati sekunder.

Lupus Eritematosus Sistemik:

SLE adalah penyakit autoimun dengan produksi ­autoantibodi terhadap sejumlah self-antigen. Fungsi ginjal dipengaruhi pada 40 hingga 85 persen pasien dengan SLE dan keterlibatan ginjal bervariasi dari kelainan terisolasi dari sedimen urin hingga nefritis yang parah atau sindrom nefritik atau gagal ginjal kronis.

saya. Kompleks imun yang bersirkulasi bertanggung jawab atas cedera ginjal pada sebagian besar pasien SLE.

1. Pada pasien dengan sindrom antibodi anti-fosfolipid mikroangiopati trombotik mungkin menjadi penyebab dominan disfungsi ginjal.

Biopsi ginjal dari pasien dengan SLE mengungkapkan pola GN kompleks imun yang berbeda. Temuan biopsi ginjal pasien SLE belum tentu berkorelasi dengan temuan klinis. (Misalnya. Pada nefritis lupus yang diam secara klinis di mana analisis urin normal, biopsi ginjal menunjukkan berbagai tingkat cedera.)

Lupus nefritis telah dikategorikan ke dalam enam klasifikasi histologis oleh WHO.

aku aku aku. Kelas I:

Pasien biasanya tidak memiliki penyakit ginjal klinis. Studi mikroskop cahaya dari biopsi ginjal adalah normal. Studi imunofluoresensi biopsi ginjal mengungkapkan deposit mesangial sesekali. Pasien yang termasuk dalam kelas I biasanya tidak memiliki penyakit ginjal klinis.

1. Kelas II (nefritis lupus mesangial):

Biopsi ginjal mengungkapkan endapan mesangial IgG, IgM, dan C3 yang menonjol pada studi mikroskop imunofluoresensi dan studi EM.

sebuah. Kelas III:

Glomeruli normal dengan mikroskop cahaya.

1. Kelas IIB:

Mikroskop cahaya dari biopsi ginjal menunjukkan hiperselularitas mesangial.

1. Hematuria mikroskopis dan proteinuria sedang (25 sampai 50% kasus) terjadi pada paten SLE di bawah kategori kelas II. Sindrom nefrotik tidak terlihat dan kelangsungan hidup ginjal sangat baik (> 90% dalam 5 tahun).

v.Kelas III:

Nefritis lupus proliferatif segmental fokal dengan nekrosis atau sklerosis mempengaruhi kurang dari 50 persen glomerulus. GFR terganggu pada 15 sampai 25 persen pasien dan sepertiga pasien mengalami sindrom nefrotik.

1. Kelas IV (Nefritis lupus proliferatif difus):

Kebanyakan glomeruli menunjukkan proliferasi sel, seringkali dengan pembentukan bulan sabit pada pemeriksaan mikroskop cahaya. Gambaran mikroskopis ringan lainnya termasuk nekrosis fibrinoid, dan ‘kawat-loop’, yang disebabkan oleh penebalan membran basal dan interposisi mesangial antara membran basal dan sel endotel. Studi imunofluoresensi menunjukkan endapan IgG, IgM, IgA, dan C3 dan noda bulan sabit untuk fibrin. EM mengungkapkan banyak deposit imun di lokasi mesangial, subepitel, dan subendotel. Struktur tubulo-retikular sering terlihat pada sel endotel. EM dapat mengungkapkan susunan mikrofibril paralel lengkung dengan ‘pencetakan ibu jari’ yang mirip dengan yang terlihat pada cryoglobulinemia. 50 persen pasien dengan penyakit kelas II mengalami sindrom nefrotik dan insufisiensi ginjal. Nefritis lupus proliferatif difus adalah lesi ginjal paling agresif pada SLE dan 30 persen dari pasien ini berkembang menjadi gagal ginjal terminal.

1. Kelas V:

Disebut membranous lupus nephritis karena memiliki kemiripan dengan idiopatik membranous glomerulopathy. Mikroskop cahaya mengungkapkan penebalan GBM. EM mengungkapkan deposit subepitel dominan selain deposit subendotel dan mesangial. Sekitar 90 persen pasien datang dengan sindrom nefrotik, tetapi penurunan GFR yang signifikan relatif tidak biasa.

viii. Kelas VI ditandai dengan difus glomeruloscle ­rosis dan penyakit tubulointerstitial lanjut. Kelas VI mungkin merupakan tahap akhir dari nefritis lupus proliferatif. Pasien kelas VI sering mengalami hipertensi, mungkin mengalami sindrom nefrotik, dan GFR biasanya terganggu.

Perubahan tubulointerstitial (seperti infiltrasi aktif oleh sel-sel inflamasi, atrofi tubular, dan fibrosis interstitial) terlihat pada derajat yang bervariasi pada nefritis lupus dan lebih parah pada kelas III dan kelas IV, terutama pada pasien dengan penyakit yang sudah berlangsung lama.

Pada pasien dengan SLE, transformasi histologis ginjal ­dari satu kelas ke kelas lainnya relatif sering terjadi.

1. Kelas III sering berkembang ke kelas IV secara spontan.
2. Setelah pengobatan, kelas IV dapat berubah menjadi kelas II atau kelas V.

Analisis semikuantiatif dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai fitur biopsi ginjal dan skor 0 sampai 3+, indeks aktivitas penyakit dan kronisitas. Indeks ini berguna dalam memprediksi respons terhadap terapi dan prognosis ginjal pada beberapa penelitian, tetapi tidak pada semua penelitian.

Kelainan serologi berikut terlihat pada pasien dengan nefritis lupus:

1. Hypocomplementemia terdeteksi pada 75 sampai 90 persen pasien dengan SLE. Hipokomplementemia paling mencolok pada pasien dengan GN proliferatif difus.

xii. ANA terdeteksi pada 95 hingga 99 persen pasien dengan SLE dan titer ANA cenderung turun dengan pengobatan.

xiii. Perubahan titer anti-ddDNA-antibodi berkorelasi dengan aktivitas nefritis lupus (Hampir semua pasien pada procainamide dan 65 persen pasien pada hydralazine mengembangkan ANAs; tetapi, lupus terbuka, termasuk nefritis terjadi pada kurang dari 10 persen pasien ini; namun, anti Antibodi -dsDNA biasanya tidak terdeteksi pada pasien ini).

xiv. Anti-Sm (17 hingga 30%), anti-RNP, anti-Ro (35%), anti-La (15%), terdeteksi pada pasien SLE.

1. 70 persen pasien SLE dan 95 persen pasien lupus yang diinduksi obat memiliki antibodi anti-histone.

Pengobatan lupus nefritis adalah topik yang kontroversial. Pengobatan sebagian besar didasarkan pada kelas histologis dan aktivitas penyakit. Korelasi antara gambaran klinis (seperti urinalisis, kreatinin serum) dan kelas histologi relatif buruk. Pengobatan tidak diindikasikan untuk kelas I dan sebagian besar kasus lupus nefritis kelas II, karena pola histologis ini menunjukkan prognosis yang sangat baik, (masing-masing 100% dan > 95% pada tingkat kelangsungan hidup 5 sampai 10 tahun).

Glukokortikoid dan siklofosfamid merupakan terapi andalan untuk pasien dengan nefritis lupus kelas III dan kelas IV. Meskipun terapi imunosupresi maksimal ­, sekitar 20 persen pasien nefritis lupus agresif mengembangkan ESRD dan diperlukan dialisis. Setelah transplantasi ginjal, kekambuhan nefritis dan flare sistemik sangat jarang terjadi. Tingkat kelangsungan hidup allograft pada pasien SLE sebanding dengan pasien dengan penyebab ESRD lainnya.

Sindrom Antibodi Anti-fosfolipid:

Pasien dengan sindrom antibodi anti-fosfolipid dapat mengembangkan tingkat gangguan ginjal yang bervariasi akibat mikroangiopati trombotik. Mikroangiopati trombotik mempengaruhi kapiler glomerulus dan menyebabkan mikrotrombi intravaskular dan pembengkakan sel endotel, arteriol, dan arteri interlobar. Laporan yang tidak terkontrol menunjukkan bahwa ­pheresis plasma bermanfaat dalam pengaturan gagal ginjal akut sekunder akibat mikroangiopati trombotik.

Artritis reumatoid:

Keterlibatan langsung ginjal pada pasien dengan rheumatoid arthritis jarang terjadi. Glomerulopati pada RA biasanya sekunder akibat amiloidosis amiloid A (AA) atau efek samping obat yang digunakan untuk mengobati RA.

saya. 10 hingga 20 persen pasien RA mengembangkan amiloidosis AA. 3 sampai 10 persen dari pasien ini memiliki bukti klinis keterlibatan ginjal dan mengembangkan sindrom nefrotik dan insufisiensi ginjal. Amiloidosis lebih sering terjadi pada pasien dengan durasi penyakit yang lama (> 10 tahun) dengan RF yang bersirkulasi, dan dengan artropati destruktif. GN proliferatif mesangial dan penebalan membran basal oleh deposit imun subepitel dapat terjadi.

1. Terapi emas dan penisilamin dapat menyebabkan sindrom nefrotik dengan menginduksi glomerulopati membranosa. NSAID dapat menyebabkan sindrom nefrotik dengan menginduksi nefropati perubahan minimal, biasanya berhubungan dengan nefritis interstitial akut.

Penyakit Deposisi Gloivierular:

Protein abnormal dapat mengendap di glomeruli dan dapat menyebabkan penyakit. Penyakit deposisi glomerulus meliputi amiloidosis, penyakit deposisi rantai ringan, penyakit deposisi rantai berat, cryoglobulinemia, dan GN fibrillary-imunotaktoid.

Amiloidosis:

Ginjal terlibat dalam amiloidosis AL dan AA, sedangkan keterlibatan ginjal oleh bentuk amiloidosis lain sangat jarang.

Korelasi klinis deposisi amiloid glomerulus adalah proteinuria kisaran nefrotik. Selain itu, lebih dari 50 persen pasien mengalami gangguan GFR saat didiagnosis.

saya. 20 sampai 25 persen pasien datang dengan hipertensi.

1. Sebagian kecil pasien datang dengan gagal ginjal karena deposisi amiloid di pembuluh darah ginjal atau dengan sindrom Fanconi, diabetes insipidus nefritogenik, atau asidosis tubulus ginjal karena keterlibatan tubulo-interstitial.

Mikroskopi imunofluoresensi mengungkapkan rantai cahaya yang biasanya positif lemah karena fibril amiloid biasanya berasal dari daerah variabel rantai ringan.

Sebagian besar pasien dengan keterlibatan ginjal oleh amiliodosis AL mengembangkan ESRD dalam 2 hingga 5 tahun. Beberapa keberhasilan telah dilaporkan dengan kombinasi melphalan dan terapi prednison. Pemberantasan penyakit yang mendasari di AA amyloidodis dapat menyebabkan remisi. Kekambuhan amiloidosis pada allograft sering terjadi tetapi jarang menyebabkan hilangnya cangkok.

Penyakit Terkait Rantai Ringan:

Dr Thomas Watson, seorang dokter umum mengamati beberapa sifat yang tidak biasa dalam urin pasien yang kematiannya disertifikasi sebagai “atrofi dari albuminuria” dan otopsi mengungkapkan “kelembutan tulang”.

Dia menulis surat kepada Dr. Henry Bence Jones pada tanggal 1 November 1845:

“….. Tabung itu berisi urin dengan berat jenis yang sangat tinggi. Saat direbus, menjadi agak buram. Dengan penambahan asam nitrat, ia berbuih, mengambil rona kemerahan, dan menjadi sangat jernih, tetapi saat dingin, ia mengambil konsistensi dan penampilan yang Anda lihat. Panas mengembalikannya. Apa itu?” Sejak laporan awal, istilah protein Bence Jones digunakan untuk protein urin yang mengendap kira-kira pada suhu 56°C dan larut kembali ketika dipanaskan lebih lanjut hingga 100°C. Protein Bence Jones mewakili populasi homogen rantai ringan imunoglobulin baik tipe kappa atau lambda dan merupakan produk dari klon tunggal sel plasma yang diduga.

Rantai ringan disaring oleh glomerulus. Rantai cahaya yang disaring diserap kembali oleh sel tubulus proksimal dan dikatabolisme oleh enzim lisosomal dari sel tubulus ginjal proksimal. Rantai ringan muncul dalam urin ketika produksi rantai ringan meningkat secara nyata dan kemampuan tubulus proksimal untuk menyerap kembali rantai ringan terlampaui atau ketika sel tubulus proksimal rusak.

Perbedaan antara tes dipstik urin untuk protein dan temuan dari ekskresi protein urin 24 jam menunjukkan kemungkinan proteinuria rantai ringan (metode Dipstick hanya mendeteksi albumin dan tidak mendeteksi globulin). Oleh karena itu, tes asam sulphosalicilic (SSA) untuk protein urin harus dilakukan untuk mendeteksi protein rantai ringan dalam urin. Urine Immunoelectro ­phoresis menggunakan serum anti kappa dan anti lambda untuk mengidentifikasi keberadaan dan sifat rantai ringan dalam urin.

Polipeptida rantai ringan memiliki MW 22.000 KD. Rantai ringan kappa biasanya muncul sebagai monomer (MW 22.000) dan karenanya cukup kecil untuk disaring melalui glomerulus. Tapi rantai ringan lambda biasanya ada sebagai dimer (MW 44.000) dan karenanya cenderung disaring dan muncul dalam urin. [Kadang-kadang, rantai ringan mungkin ada sebagai tetramers (MW 88.000), dalam hal ini, mereka tidak disaring oleh glomerulus dan tidak muncul dalam urin. Pasien tersebut mungkin mengalami protinemia rantai ringan tanpa proteinuria rantai ringan.]

Seseorang dengan proteinuria rantai ringan dapat hidup tanpa gejala atau rantai ringan dapat merusak ginjal dan menyebabkan disfungsi tubulus proksimal, penyakit deposisi rantai ringan (LCDD), nefropati cor, amiloidosis AL, gagal ginjal akut, atau gagal ginjal kronis.

saya. Disfungsi tubulus proksimal (sindrom Fanconi):

Sindrom Fanconi adalah disfungsi umum dari tubulus ginjal proksimal. Sindrom Fanconi dapat terjadi sebagai kelainan herediter (pada anak-anak) atau sebagai bentuk yang didapat pada orang dewasa. Bentuk yang didapat pada orang dewasa biasanya berhubungan dengan paraproteinemia. Peningkatan konsentrasi rantai ringan memberikan efek toksik pada fungsi tubulus ginjal. Bergantung pada tempat efek toksik, dapat menyebabkan sindrom Fanconi atau asidosis tubulus ginjal distal, atau diabetes insipidus nefrogenik.

1. Nefropati cor (ginjal myeloma):

Sekitar 50 persen pasien multiple myeloma meninggal karena gagal ginjal. Ginjal myeloma adalah salah satu penyebab gagal ginjal pada multiple myeloma. Cetakan protein yang menghalangi tubulus distal dan tubulus pengumpul diamati pada ginjal myeloma.

aku aku aku. Penyakit deposisi rantai ringan (LCDD):

90 persen pasien dengan LCDD memiliki keterlibatan ginjal. Sindrom nefrotik dan gangguan ginjal adalah gambaran yang biasa muncul. 20 persen pasien mengalami hematuria mikroskopis. Biopsi ginjal menunjukkan pita ­seperti penebalan membran dasar tubulus ginjal karena pengendapan rantai ringan. Mikroskopi imunofluoresensi mengungkapkan pengendapan rantai cahaya monoklonal. LCDD yang terkait dengan multiple myeloma memiliki prognosis yang buruk dan pasien dengan cepat berkembang menjadi ESRD.

Makroglobulinemia Waldenstrom:

Sindrom hiperviskositas makroglobulinemia Waldenstrom dapat membahayakan aliran darah ginjal dan GFR. Keterlibatan ginjal langsung jarang terjadi; namun, deposit bahan eosinofilik amorf yang besar dapat terjadi di kapiler glomerulus.

Keterlibatan Ginjal dalam Penyakit Menular:

Nefropati Terkait HIV:

Penyakit ginjal relatif merupakan komplikasi umum pada pasien dengan infeksi HIV. Penyakit ginjal dapat timbul baik dari infeksi HIV langsung pada ginjal atau dari efek samping obat yang digunakan untuk mengobati infeksi HIV. Pasien dengan infeksi HIV berisiko mengalami ­azotemia prerenal karena penurunan volume akibat pemborosan garam, gizi buruk, mual, atau muntah.

Istilah nefropati terkait HIV (HIVAN; sebelumnya dikenal sebagai nefropati terkait AIDS) terdiri dari lima fitur berikut:

1. Proteinuria
2. Azotemia
3. Ginjal normal hingga besar pada pencitraan ultrascan.
4. Tekanan darah normal.
5. Glomerulosklerosis segmental fokal pada biopsi ginjal. Hibridisasi in situ dan reaksi berantai polimerase

(PGR) assay mendeteksi DNA dan mRNA HIV-1, yang menunjukkan bahwa sel epitel tubulus dan glomerulus ginjal secara produktif terinfeksi oleh HIV-1. Namun mekanisme kerusakan ginjal pada HIVAN belum diketahui. Temuan mikroskopis ringan dari jaringan biopsi ginjal bersifat diagnostik dalam banyak kasus; seberkas kapiler glomerulus runtuh dan mungkin mengalami sklerosis segmental atau global; sel epitel visceral mengalami hipertrofi dan membentuk pseudocrescent yang khas di ruang Bowman.

Jaringan parut tubulointerstitial, atrofi, dan dilatasi tubulus yang nyata (dilatasi mikrokistik) biasanya ada. IFM mengungkapkan pewarnaan positif untuk albumin dan IgG dalam sel epitel, dan IgM, C3, dan kadang-kadang IgA di daerah mesangial atau sklerotik. EM menunjukkan kerutan pada membran dasar, proliferasi sel epitel, dan penipisan proses kaki fokal. Struktur tubuloreticular pada sel endotel glomerulus yang terdiri dari ribonucleoprotein dan membran sangat prediktif terhadap HIVAN.

HIVAN menyumbang 10 persen kasus ESRD baru di AS dan sebagian besar pasien dengan HIVAN adalah laki-laki kulit hitam muda. Rasio HIVAN pria dan wanita adalah 10:1 dan usia rata-rata pengidap HIVAN adalah 33 tahun.

Pasien HIV datang dengan sindrom nefrotik yang terdiri dari proteinuria kisaran nefrotik (> 3,5 gm/dl), azotemia, dan hipoalbuminemia. Jumlah CD ⁴ biasanya di bawah 200 sel/^.l. Pasien dengan HIVAN biasanya tidak hipertensi, bahkan dalam keadaan insufisiensi ginjal. Urinalisis menunjukkan proteinuria, mikrohematuria, leukosit, gips hialin, dan badan lemak oval, tetapi tidak ada gips seluler. Tingkat komplemen serum normal. Biopsi ginjal diperlukan untuk membedakan HIVAN dari bentuk penyakit ginjal lainnya (seperti GN kompleks imun, nefritis IgA). Biopsi ginjal biasanya diperoleh jika ekskresi protein harian lebih besar dari 1 gram.

Pasien dengan HIVAN dengan cepat berkembang menjadi gagal ginjal dan ESRD, yang menyebabkan kematian. Namun, pengobatan dengan ART telah mengubah perjalanan alami penyakit HIV dan menghambat perkembangan penyakit ginjal. HIVAN harus dipertimbangkan pada pasien yang seropositif HIV dengan proteinuria.

Virus Hepatitis B:

Lesi glomerulus yang terkait dengan infeksi virus hepatitis B (HBV) (Ghapter 34) meliputi glomerulopati membranosa, MPGN, nefropati IgA, cryoglobulinemia campuran esensial, dan poliarteritis nodosa. Di Asia dan Afrika 80 sampai 100 persen anak-anak dan 30 sampai 45 persen orang dewasa dengan glomerulopati membranosa memiliki HBsAg dalam sirkulasi mereka. Antigen HBV telah diidentifikasi dalam deposit imun ginjal.

saya. Antigen HBV mungkin telah ditanam di glomerulus dan selanjutnya, antibodi HBV yang bersirkulasi berikatan dengan antigen HBV dan membentuk kompleks imun in-situ di glomerulus.

1. Kompleks imun yang bersirkulasi yang mengandung antigen HBV mungkin telah disimpan di glomerulus. Para pasien datang dengan sindrom nefrotik dan hematuria mikroskopis. Hipertensi dan gangguan ginjal jarang terjadi. Ghronic persisten atau hepatitis aktif kronis adalah lesi hati terkait yang paling umum. Anak-anak dengan glomerulonefritis membranosa terkait HBV memiliki prognosis yang baik dan hampir dua pertiga mengalami remisi spontan dalam waktu 3 tahun. Namun, 30 persen orang dewasa mengalami gagal ginjal progresif dalam 5 tahun.

Steroid dan obat sitotoksik dikontraindikasikan, karena dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan memperburuk penyakit hati. IFNα dapat mengurangi proteinuria dan menstabilkan fungsi ginjal pada pasien dengan penyakit progresif.

Virus Hepatitis C:

Sekitar 30 persen pasien dengan infeksi HGV kronis memiliki endapan urin yang tidak normal. Virus hepatitis C (HGV) harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan cryoglobulinemic proliferative glomerulopathy ­, MPGN, dan membranous glomerulopathy. Infeksi HGV menyumbang 10 hingga 20 persen MPGN tipe 1 dan merupakan penyebab utama cryoglobulinemia campuran esensial.

saya. Sebagian besar pasien dengan HCV datang dengan sindrom nefrotik dan hematuria mikroskopis; mereka mungkin memiliki gips sel darah merah dalam urin.

1. Tes fungsi hati biasanya abnormal.

aku aku aku. Tingkat C3 menurun.

1. Pasien positif untuk antibodi anti-HCV dan RNA virus terdeteksi dalam darah dan cryoglobulin.
2. Biopsi ginjal menunjukkan MPGN tipe I, dan deposit IgG, IgM, C3, dan/atau cryoglobulin.

Terapi IFNα membersihkan antigenemia, menurunkan kadar cryoglobulin, dan menstabilkan penyakit ginjal. Tetapi setelah penghentian terapi, kekambuhan biasanya terjadi.

Infeksi Nonstreptokokus Terkait dengan Glomerulonefritis:

Glomeruli ginjal dapat terpengaruh selama infeksi dengan mekanisme berikut.

1. Kompleks agen-antibodi yang bersirkulasi (circulating immune complexes) mengendap di glomerulus dan mengaktifkan protein komplemen, yang pada gilirannya menyebabkan akumulasi leukosit dan trombosit di dalam glomeruli dan mengakibatkan peradangan.
2. Agen infeksius yang ditanam di glomeruli dapat berikatan dengan antibodi yang bersirkulasi khusus untuk agen infeksius dan membentuk kompleks imun in situ; dan, akibatnya, komplemen diaktifkan, yang pada gilirannya menyebabkan peradangan.
3. Infeksi pada seseorang dapat menyebabkan reaksi autoimun terhadap antigen glomerulus. Presentasi klinis infeksi yang terkait dengan glomerulonefritis dapat bervariasi dari hematuria asimtomatik hingga sindrom nefritik akut yang terdiri dari proteinuria, edema, hipertensi, dan gagal ginjal.

GN kompleks imun akut dapat terjadi pada infeksi bakteri, virus, jamur, dan parasit.

saya. Kompleks imun proliferatif difus GN merupakan komplikasi terkenal dari endokarditis bakterial akut dan subakut dan biasanya berhubungan dengan hipokomplemenemia. Pemberantasan lesi jantung mengarah pada pemulihan lesi glomerulus.

1. Nefritis shunt adalah sindrom yang ditandai dengan kompleks imun GN sekunder akibat infeksi shunt ventrikel pada anak hidrosefalus. Bakteri yang paling umum terlibat dalam nefritis shunt adalah stafilokokus koagulase negatif.

Tabel 35.1: Infeksi yang menyebabkan glomerulonepliritis

Bakteri:

Endokarditis bakteri subakut (Staphylococcus aureus adalah bakteri yang paling umum), infeksi shunt bakteri, abses bakteri visceral (perut, paru, retroperitoneal), sepsis. Salmonella typhi, sifilis sekunder (Treponema pallidum), meningococcemia, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Virus:

Virus hepatitis B. Virus hepatitis C, HIV, cyto ­megalovirus, parvovirus B19, virus hanta, virus gondok, virus campak, virus varicalla, virus ECHO, virus Coxsakie.

Parasit:

Parasit malaria. Schistosomes, organisme Leishmanial, cacing filaria. Toxoplasma gondii, Echinococcus granulosus

Jamur:

Aspergillus Glomerulonepritis pascainfeksi yang mungkin terjadi selama infeksi disajikan pada Tabel 35.1.

Nefritis Membran Basement Antitubular:

Nefritis membran dasar antitubular primer (anti-TBM) adalah penyakit yang sangat langka dengan hanya sedikit laporan dari literatur dunia. Pada 50 hingga 70 persen pasien, antibodi anti-TBM ditunjukkan. Pewarnaan imunofluoresensi jaringan biopsi ginjal mengungkapkan deposit linier IgG di TBM. Temuan mikroskop cahaya adalah cedera epitel tubular dengan infiltrat inflamasi kronis campuran.

Bentuk sekunder nefritis anti-TBM sebagian besar terkait dengan nefritis anti-GBM.

Nefritis Tubulointerstitial yang Dimediasi Limfosit T:

Nefritis tubulointerstitial yang dimediasi limfosit T dapat terjadi pada kondisi berikut.

saya. Infeksi (infeksi bakteri, mikobakteri, virus, dan jamur)

1. Diinduksi obat

aku aku aku. Penolakan allograft

1. Sarkoidosis

Bergantung pada kondisinya, presentasi klinis penyakit tubulointerstitial yang dimediasi limfosit T bervariasi. Dalam sebagian besar kasus, gagal ginjal memastikan. Studi mikroskop cahaya dari jaringan biopsi ginjal menunjukkan infiltrat inflamasi interstisial. Studi imunofluoresensi dan EM tidak banyak membantu. Pewarnaan khusus dan metode imunoperoksidase untuk mengidentifikasi organisme infeksius dapat membantu.